Selektivna dorzalna rizotomija (SDR) je neurohirurška operacija na nervima koji ulaze u kičmenu moždinu.
Opšte informacije o SDR-u
Cilj SDR-a je da poboljša grube motoričke funkcije, naročito sposobnost hodanja, smanjujući spastičnost mišića. Operacija je prvi put izvedena 1908. godine, a 1980. je dalje nastavila da se razvija od strane Dr. Peacock-a koji je bio odgovoran za uvođenje SDR-a u SAD. SDR je trenutno dostupan u velikom broju centara u SAD, Kanadi, Rusiji i Turskoj, ali samo je jedan centar u Engleskoj i Velsu redovno obavljao operaciju i objavio rezultate.
SDR uključuje identifikaciju nervnih korena koji dolaze u kičmenu moždinu iz mišića nogu i odrezivanje nekih od njih. Za pristup nervnim korenima može se koristiti jedan od dva pristupa: prvi uključuje uklanjanje šest do osam sluznica (pristup na više nivoa); drugi - manje invazivni - pristup je uklanjanje i zamena samo jedne ili dve sluznice (pristup na jednom nivou). Preuređenje nervnih korena prekida problematičan krug nervnih impulsa koji održava visok tonus mišića . Nervni koreni moraju se pravilno identifikovati tokom operacije korišćenjem električne stimulacije. Ako se nervni koreni iseku sa kože, bešike ili creva, pacijent može razviti ukočenost ili inkontinenciju (nemogućnost kontrolisanja mišića) bešike ili creva.
SDR je nepovratan, a odabir odgovarajuće dece i mladih za podnošenje procedure je veoma važan. Hirurška tehnika zahteva precizno utvrđivanje nervnih korena i pažljivu identifikaciju korenova koji će biti isečeni. U literaturi procenat posekotina nervnih korena varira od 14% do 50%. Koreni živaca koji se seku moraju biti od lumbalnog nivoa – donja leđa 1 (L1) do sakralnog nivoa - krsta 2 (S2), mada neki hirurzi izbegavaju sečenje korena S2 da bi umanjili rizik od inkontinencije.
Potencijalne komplikacije SDR-a mogu biti privremene ili trajne, a posle toga mogu se pojaviti kifoskolioza (zakrivljenost kičme) ili spondilolisteza (iskliznuti kičmeni pršljenovi). Kao i kod bilo koje druge nepovratne operacije, SDR treba primeniti samo ako koristi nadmašuju potencijalne komplikacije. Većina dece i mladih koji su prošli SDR imali su spastičnu dijaplegičnu cerebralnu paralizu i, budući da je cilj operacije poboljšanje sposobnosti deteta ili mlade osobe da hoda, većina je bila u sistemu klasifikacije motornih funkcija ( GMFCS nivoa II ili III).
Nakon SDR-a, većina dece i mladih se oseća slabo i mogu u početku izgubiti motoričke sposobnosti. Intenzivni period rehabilitacije je potreban nakon operacije. Potpune dobrobiti SDR-a možda se neće ostvariti u roku od jedne godine nakon operacije, a stalna potreba za fizikalnom terapijom je glavna obaveza deteta ili mlade osobe i njihove porodice.
Procedura odabira za operaciju
Selektivna dorzalna rizotomija za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) operiše se ako su zadovoljeni sledeći kriterijumi:
- Dokazi koji se odnose na SDR za spastičnost u cerebralnoj paralizi ukazuju na rizik od ozbiljnih, ali dobro prepoznatih komplikacija. Dokazi o efikasnosti (odnosno, koliko dobro funkcioniše postupak u studijama u kojima je procenjena) su adekvatni i postupak se može koristiti pod uslovom da postoje normalni uslovi za za kliničko upravljanje i reviziju.
- Kao deo postupka, saglasnost roditelja ili starateljia koji treba da budu obavešteni da je postupak nepovratan i da SDR ponekad dovodi do pogoršanja sposobnosti hoda ili funkcije bešike, ili do kasnijih komplikacija, uključujući deformitet kičme. Roditelji i starateli treba da razumeju da će biti potrebna dugotrajna fizikalna terapija (posebno fizioterapija) i nega nakon toga i da će biti potrebna možda dodatna operacija.
- Izbor pacijenata i njihovo lečenje treba da sprovodi multidisciplinarni tim sa specijalističkom obukom i ekspertizom uzimajući u obzir stepen spastičnosti kod pacijenata sa cerebralnom paralizom i pristupom celom spektru mogućnosti lečenja. Tim obično uključuje fizioterapeuta, pedijatra i hirurga, svi sa specijalizacijama u svojim oblastima.
Detalji o tome kako je vršena studija
Kako su utvrđene smernice za SDR
Grupa za izradu uputstava za SDR (GSG) je prvobitno razmatralo SDR u kombinaciji sa fizikalnom terapijom u poređenju sa fizikalnom terapijom i bez SDR-a (sa ili bez drugih intervencija) kod dece i mladih koji imaju spastičnost, sa ili bez drugih motoričkih poremećaja (distonija, mišićna slabost ili koreoatetoza) kao rezultat neprogresivnog poremećaja mozga.
Strategija pretrage korišćena za ovo poređenje bila je ista kao strategija pretraživanja koja je korišćena tokom razvoja Selektivne dorzalne rizotomije za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010). Stoga je GDG razmotrila sve dokaze utvrđene za uključivanje u Selektivnu dorzalnu rizotomiju zbog spastičnosti u cerebralnoj paralizi, kao i dokaze objavljene u novije vreme. U skladu s postupkom razvoja smernica, razvijen je poseban protokol pregleda. Protokol pregleda identifikovao je specifične populacije, intervencije (kombinacije SDR-a sa drugim intervencijama kao što je fizikalna terapija) i ishode na kojima će se zasnivati odluke u vezi sa kliničkom i troškovnom efikasnošću SDR-a. Proces preispitivanja procedure se dalje razlikovao od procesa korišćenog u Selektivnoj dorzalnoj rizotomiji za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) po tome što je GRADE pristup korišćen za ocenjivanje kvaliteta dokaza uključenih u pregled smernica, i tumačenja GDG-a dokaza i formulacija preporuka bila je izričito povezana sa ocenjenim dokazima. Konkretno, pregled smernica bio je fokusiran na dokaze najboljeg kvaliteta i tako je obuhvatio samo perspektivne komparativne studije i serije slučajeva koji su uključivali više od 200 dece ili mladih. Suprotno tome, selektivna dorzalna rizotomija za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) uključivala je dokaze iz malih neuporednih studija i retrospektivnih komparativnih studija. U poređenju sa selektivnom dorzalnom rizotomijom za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010), GDG je dao prioritet dodatnim rezultatima za razmatranje, uključujući aktivni raspon pokreta (AROM). GDG je takođe razmatrao ishode merene u različitim tačkama praćenja (na primer 6 meseci, 9 meseci, 12 meseci i 24 meseca) odvojeno, umesto združenih rezultata u svim vremenskim tačkama. Ovaj pristup može da razlikuje privremene i trajne (ili neposredne i naknadne) ishode.
Klinička efikasnost SDR-a kod dece i mladih sa spastičnošću uzrokovanom neprogresivnim poremećajem mozga
Za ovu temu korišćeno je sedam studija (Abbott 1992; Buckon 2004b; Engsberg 2006; Kim 2001; McLaughlin 1998; Steinbok 1997; Vright 1998). Studije su razmatrale dva poređenja (SDR plus fizikalna terapija, nasuprot samo fizikalnoj terapiji i SDR plus fizikalna terapija nasuprot ortopedskoj [mekano tkivo] hirurgiji i fizikalnoj terapiji), mada su dve studije bile neuporedive. Tri paralelno nasumično (random) kontrolisana ispitivanja (RTC;McLaughlin 1998; Steinbok 1997; Vright 1998) i jedna nenasumično (non-random) odabrana prospektivna studija (Engsberg 2006) upoređivali su SDR plus fizikalna terapija sa samo fizikalnom terapijom.
Ukupno 90 dece i mladih, od kojih je svako imalo diplegiju, je bilo uključeno u tri RTC-a (kontrolne grupe za istraživanje). Jedan RTC je uključivao decu starosti od 3 do 7 godina (Steinbok 1997), drugi je uključivao decu i mlade u dobi od 3 do 18 godina (McLaughlin 1998), a preostala studija nije precizirala starosni raspon učesnika (srednja dob je bila 4 godine i 10 meseci; Vright 1998). Nenasumična prospektivna studija (Engsberg 2006) predstavila je rezultate za 84% (65/77) dece i mladih sa spastičnom dijaplegičnom cerebralnom paralizom (GMFCS nivo I, II ili III nivoa) i 40 dece i mladih bez invaliditeta koji su bili su uključeni u studiju. Srednja dob dece i mladih bila je 9,0 (standardna devijacija [SD] 5,3) godine u grupi SDR plus fizikalna terapija i 9,7 (SD 4,5) godina u samo grupi fizikalne terapije.
Dva RTC-a su prijavila da je sve operacije SDR-a obavljao isti hirurg (McLaughlin 1998; Vright 1998). Dva ispitivanja su vršila rizotomije od L2 do S2 (Steinbok 1997; Vright 1998), a druga ispitivanja su vršila rizotomije od L1 do S2 (McLaughlin 1998). Procenti dorzalnih korenova bili su: 58% za L2 do S1 i 40% za S2 (Steinbok 1997); U proseku 50% svakog dorzalnog korena (Vright 1998); i 26% (raspon od 14% do 50%) od L1 do S2 (McLaughlin 1998). Nenasumična prospektivna studija sprovela je rizotomije od L1 do S2 isekavši oko 65% korena (Engsberg 2006).
Slične količine i vrste fizikalne terapije (konkretno fizioterapija) obe grupe su primile u jednom RTC-u (Steinbok 1997). Primenjene tehnike uključuju pasivne pokrete, jačanje i neurorazvojni tretman (NDT - kao na primer Bobat). U obe grupe za lečenje bile su naglašene vežbe nošenja tegova. Fizioterapeuti nisu bili upućeni u to da se vrši istraživanje. U drugom RTC-u (Vright 1998) svi učesnici su primili slične vrste fizikalne terapije, ali oni koji su bili podvrgnuti SDR-u plus fizikalnoj terapiji imali su veći intenzitet lečenja tokom 6-nedeljnog postoperativnog boravka radi poboljšanja snage u trupu i donjim ekstremitetima. Tehnike fizikalne terapije koje se koriste u obe grupe za lečenje u ovom RTC-u uključivale su: opseg pokreta; jačanje kroz funkcionalne aktivnosti; omogućavanje normalnih obrazaca pokreta i posturalne kontrole; stojeće i aktivnosti vezane za hod; i rad na finim motoričkim sposobnostima i funkcionalnim sposobnostima. U trećem RTC-u (McLaughlin 1998) opisane tehnike su opisane u manje detalja, ali je izvešteno da su one prilagođene potrebama deteta ili mlade osobe. Izveštava se da su korišćene tehnike primerene za decu i mlade koji prolaze SDR, a fizikalni terapeuti u zajednici dokumentovali su 20 različitih kategorija lečenja.
U nenasumičnoj prospektivnoj studiji, grupa SDR plus fizikalna terapija primala je seanse fizikalne terapije u svojim rodnim gradovima četiri puta nedeljno tokom 8 meseci nakon otpusta. Tretmani su zatim smanjeni na tri puta nedeljno tokom dodatnih 12 meseci. Grupa koja je primala samo fizikalnu terapiju primala je isti broj sesija fizikalne terapije. Lečenje u obe grupe fokusirano je bilo na trup i donje ekstremitete, na jačanje i na funkcionalne aktivnosti. Podaci obračuna korišćeni su za potvrđivanje da su obe grupe primile slične količine fizikalne terapije (Engsberg 2006). Staratelji su bili maskirani kako bi im tretmani bili dodeljeni u dva RTC-a (Steinbok 1997; Vright 1998), ali ne i u drugom (McLaughlin 1998). U sve tri studije ispitivači ishoda su maskirani kako bi se dodelio tretman. Jedan RTC (Vright 1998) izvestio je da su procenjivači mogli da naprave razliku između grupa za lečenje, ali oni nisu bili uključeni u pružanje nege za učesnike. Deca i mladi u obe grupe u nenasumičnoj prospektivnoj studiji bili su slični u početnoj meri za starost, pol, težinu, nivo GMFCS i status hodanja, i svi su ocenjeni kao pogodni kandidati za SDR. Detalji o procesu angažovanja, kriterijumi za uključivanje i isključenje i osnovne kliničke procene su iznete u članku (Engsberg 2006). Rezultati su prijavljeni za 6 meseci u jednom RTC-u, 9 meseci u jednom RTC-u, 12 meseci u dva RTC-a i 24 meseca u jednom RTC-u. Sva tri RTC-a su koristila rezultate modifikovane Ashvorth-ove skale (MAS) za procenu tonusa i prijavila su rezultate merenja bruto motorne funkcije (GMFM). Jedan RTC je izvestio o opsegu pokreta, a jedan o hodanju. Nisu pronađeni dokazi za skaliranje postignuća (GAS), pedijatrijsku procenu inventara invaliditeta (PEDI), prihvatljivost i podnošljivost (kako su to prijavili dete ili mlada osoba ili njihov roditelj ili staratelj) ili Upitnik za zdravlje deteta (CHQ) za kvalitet život. Nijedan od RTC-a nije prijavio stopu smrtnosti. U jednom RTC-u (McLaughlin 1998) prijavljeni su bolovi u leđima i donjim ekstremitetima i mokraćni problemi putem upitnika o štetnim efektima koji su istražitelji davali svaka 3 meseca tokom perioda praćenja od 24 meseca. Rezultati su prijavljeni nakon 8 meseci i 20 meseci u nenasumičnoj prospektivnoj studiji (Engsberg 2006). Jedno nenasumično prospektivno istraživanje (Buckon 2004b) uporedilo je SDR plus fizikalna terapija sa ortopedskom (mekim tkivom) hirurgijom i fizikalnom terapijom. Dvadeset i pet dece sa spastičnom diplegijom (starosni raspon 4–10 godina; prosečna starost 71,3 meseca) i njihovi roditelji pozvani su da biraju između SDR i operacija mekih tkiva nakon što su dobili informacije o oba postupka. Izveštava se da su ortopedski hirurg i neurohirurg koji je obavljao procedure bili u kliničkoj ravnoteži u odnosu na njihove procene o efikasnosti lečenja.
Kriterijum za odabri na osnovu kojeg su sprovedene studije
Kriterijumi za izbor SDR-a bili su:
- uzrast 4–10 godina
- pretežno spastički poremećaj
- dobra kontrola trupa
- kontrakcije donjih ekstremiteta ispod 10 stepeni
- u stanju da izoluje pokrete donjih ekstremiteta
- mogućnost za fizikalnu terapiju (tri ili četiri puta nedeljno)
- istorija prevremenosti
- nema značajne ataksije, atetoze ili skolioze
- dobra otpornost na gravitaciju donjih ekstremiteta
- ambulantno sa ili bez pomoćnih uređaja
- saradljiv/a
Kriterijumi za uključivanje u operaciju mekog tkiva su:
- kinematska disfunkcija
- dokaz dinamičkog ograničenja pokreta i spastičnosti na statičkom pregledu koji bi imao koristi od produženja, oslobađanja ili prebacivanja mišića i tetiva
Roditeljima je data brošura, saveti hirurga i prilika da razgovaraju sa fizikalnim terapeutima i drugim lekarima, i dobili su pomoć u pronalaženju objavljenih članaka kako bi se informisali a zatim doneli odluku. Roditelji su se vratili mesec dana nakon prvobitne procene da odgovore na preostala pitanja i da obaveste kliničko osoblje o odluci porodice. Osamnaest porodica odabralo je SDR, a ostalih sedam odabralo je operaciju mekih tkiva. Deca iz grupe SDR imala su prosečnu starost od 71,3 meseca; 17 su bili ambulantni pacijenti u zajednici (11 bez šest i šest sa pomoćnim uređajima), a jedan je bio kućni pacijent (GMFCS nivo I, n = 3; nivo II, n = 8; nivo III, n = 7). Deca iz grupe operacije mekih tkiva imala su prosečnu starost od 78,6 meseci; šest su bili ambulantni pacijenti u zajednici (tri bez tri i tri sa pomoćnim uređajima), a jedan je kućni pacijent (GMFCS nivo I, n = 2; nivo II, n = 2; nivo III, n = 4). Većina ortopedskih zahvata koja su izvedena bila su otpuštanje i produženje, mada je dvoje dece takođe imalo osteotomije. Učesnici su primili posthiruršku fizikalnu terapiju koja je bila standardna za intervenciju koju su primili. Funkcionalni ishodi su procenjeni korišćenjem mera bruto motorne performanse (GMPM), GMFM i PEDI na početku i 6 meseci, 12 meseci i 24 meseca nakon operacije. Dva slučaja (Abbott 1992; Kim 2001) izvestila su nesporedne dokaze o postoperativnim i dugoročnim mokraćnim problemima, postoperativnom ileusu, skoliozi i subluksaciji kuka kod dece i mladih koji su podvrgnuti SDR-u. Jedna serija slučajeva obuhvatala je decu i mlade u dobi od 2 do 13 godina (Kim 2001), a druga nije prijavila starosni raspon učesnika (Abbott 1992).
Selektivna dorzalna rizotomija plus fizikalna terapija nasuprot samo fizikalnoj terapiji
Smanjenje spastičnosti i optimizacija pokreta
Sva tri RTC-a identifikovana za uključivanje koristila su MAS rezultate za procenu tonusa na laktu, kuku, kolenu i gležnju i ukupni tonus. Rezultati su procenjeni na 6 i 12 meseci (Vright 1998), na 9 meseci (Steinbok 1997) i na 12 i 24 meseca (McLaughlin 1998). Raspon kretanja meren je na 9 meseci (Steinbok 1997), dok su AROM i pasivni opseg kretanja (PROM) izmereni na 6 meseci i 12 meseci (Vright 1998), a AROM je meren na 8 meseci i 20 meseci u nenasumičnoj prospektivnoj studiji (Engsberg 2006).
Dokazi za selektivnu dorzalnu rizotomiju i fizikalnu terapiju u poređenju sa samo fizikalnom terapijom kod dece sa diplegijom; procena tonusa i pokreta zglobova prikazana je u sledećoj tabeli:
Prema istraživanjima u okviru AROM skale, rezultati su sledeći:
Prema MAS skali situacija izgleda ovako:
Dok su prema PROM-u izmerene sledeće vrednosti:
Činjenice o SDR-u - Selektivna dorzalna rizotomija plus fizikalna terapija nasuprot samo fizikalnoj terapiji
Smanjenje spastičnosti i optimizacija pokreta
Rotacija karlice
Što se tiče rotacije karlice, jedna nenasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je, u poređenju sa početnom vrednošću došlo do smanjenja AROM-a posle 8 i 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa promenama kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovih nalaza nije mogao utvrditi. (VEOMA MALA RAZLIKA).
Nagib karlice
Što se tiče nagiba karlice, jedna nenasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do smanjenja AROM-a posle 8 i 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa poboljšanjem i nema promene u odnosu na one koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovih nalaza nije mogao utvrditi. (VEOMA MALA RAZLIKA) Autori su izvestili da je smanjenje AROM-a kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju statistički znaćajna tek posle 20 meseci, ali ne i posle 8 meseci (prema srednjoj vrednosti upoređenih rezultata po grupama).
Zglobovi kuka
Što se tiče zglobova kuka, jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa time kakvo je stanje bilo na početku, posle 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju postojalo statistički značajno smanjenje tonusa (procenjeno korišćenjem MAS rezultata) u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (SREDNJA RAZLIKA) Jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja AROM u ekstenziji kukova u prvih 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa povećanjem onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako je statistički značajno ovaj nalaz nije mogao da se utvrdi. (SREDNJA RAZLIKA) Isti RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja AROM u ekstenziji kukova posle 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Ekstenzija ili fleksija kuka
Jedna nenasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do većeg poboljšanja AROM-a u fleksiji ili ekstenziji kuka posle 8 i 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije mogao da se utvrdi. (VEOMA MALA RAZLIKA) Autori su izvestili da je porast AROM-a kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju bio statistički značajan posle 20 meseci, ali ne i posle 8 meseci (srednja vrednost upoređivanja rezultata u grupama). Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju statistički značajno poboljšao opseg pokreta u zglobu kuka posle 9 meseci, u poređenju sa onima koji su primali samo fizikalnu terapiju. (VELIKA RAZLIKA) Jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja PROM-a u ekstenziji kukova posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila sam fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovog nalaza nije mogao biti određen. (SREDNJA RAZLIKA) Isti RTC pružio je dokaze da je u poređenju sa osnovnom linijom došlo do većeg poboljšanja PROM-a u ekstenziji kukova posle 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA)
Zglobovi kolena
Što se tiče zglobova kolena, jedan RTC je pružio dokaz da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja tonusa na zglobu kolena (procenjeno pomoću MAS-a) tokom 6 meseci i posle 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa promenama kod onih koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi (SREDNJA PROMENA) Autori su izvestili da je smanjenje tonusa kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa decom koja su primila samu fizikalnu terapiju statistički značajna posle 6 meseci i posle 12 meseci (srednja uporedna ocena u grupama). Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, bilo statistički značajno smanjenje tonusa (procenjeno korišćenjem MAS rezultata) u 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (SREDNJA RAZLIKA)
Ekstenzija kolena
Jedan RTC pružio je dokaz da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do poboljšanja AROM-a u ekstenziji kolena posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa pogoršanjem kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju i veće poboljšanje sa 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su se fizikalno lečili sami, mada se statistički značaj ovih nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje nisu statistički značajne. Jedna nenasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja AROM-a u fleksiji ili ekstenziji kolena posle 8 i posle 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije mogao da se utvrdi. (MALA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja PROM-a u ekstenziji kolena posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovih nalaza nije mogao biti određen. (SREDNJA RAZLIKA) Isti RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja PROM-a u ekstenziji kolena posle 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje nisu statistički značajne. Jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja PROM poplitealnog ugla na 6 meseci i 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa poboljšanjima kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se njihov statistički značaj nije mogu utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Nisu izveštavani dalje detalji u vezi poplitealnog ugla. Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama sa tretmanima nisu bile statistički značajne.
Opseg pokreta u zglobu kolena
Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, bilo statistički značajno poboljšanje opsega pokreta u zglobu kolena posle 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (VELIKA RAZLIKA) Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je u poređenju sa početnim stanjem došlo do većeg smanjenja AROM fleksije kolena pri iniciranom kontaktu posle 8 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovih nalaza nije mogao utvrditi. (MALA RAZLIKA) Ista nasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je u poređenju sa početnim stanjem došlo do smanjenja AROM fleksije kolena pri iniciranom kontaktu posle 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa poboljšanjem kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (MALA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Zglob gležnja
Što se tiče zgloba gležnja, jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja tonusa na zglobu gležnja (procenjeno pomoću MAS-a) 6 meseci i 12 meseci pole kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJA PROMENA) Autori su izvestili da je smanjenje tonusa kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju statistički značajno nakon 6 meseci i 12 meseci (srednja prosečna ocena rezultata u grupama). Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, bilo statistički značajno smanjenje tonusa (procenjeno korišćenjem MAS rezultata) a posle 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (VELIKA RAZLIKA) Jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja posle 6 i 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa smanjenjem funkcije kod onih koji su primali samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije mogao da se utvrdi. (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvestili da su razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje statistički značajne.
Dorzifleksija gležnja ili plantarefleksija
Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaz da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksije posle 8 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa promenama kod onih koji su primali samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije mogao da se utvrdi. (MALA RALIKA) Ista studija pružila je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksiji posle 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije bilo moguće utvrditi. (MALA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za lečenje nisu statistički značajne. Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, poboljšanje opsega pokreta u zglobu kolena već posle 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije mogao biti određen. (SREDNJA RAZLIKA).
Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je u poređenju sa početnim stanjem došlo do poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksiji pri prvom kontaktu posle 8 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa promenama kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (MALA RAZLIKA) Ista nasumična prospektivna studija pružila je dokaze da su, u poređenju sa početnim stanjem, poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksija pri početnom kontaktu posle 20 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju bila ista kao i kod onih koji su primali samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (MALA RAZLIKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Ekstenzija stopala
Ista studija pružila je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većeg smanjenja ekstenzije stopala posle 8 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovih nalaza nije mogao biti određen. (MALA RAZLIKA). Posle 20 meseci došlo je do smanjenja ekstenzije stopala kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa poboljšanjem onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (MALA RAZLKA) Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama sa tretmanima nisu bile statistički značajne tokom 8 meseci, ali su se statistički značajno razlikovale u 20 meseci.
Dorzifleksija gležnja sa ispruženim kolenom
Jedan RTC pružio je dokaz da je, u poređenju sa početnom vrednostima, došlo do većeg poboljšanja PROM-a kod dorzifleksije gležnja sa ispruženim kolenom posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa decom koja su primila samo fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Isti RTC pružio je dokaz da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do poboljšanja PROM-a kod dorzifleksije gležnja sa kolenom produženim posle 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa decom koja su primila sam fizikalnu terapiju, mada statistički značaj ovih nalaza nije mogao da se utvrdi. (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvestili da su razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje bile statistički značajne posle 6 i 12 meseci. U pogledu ukupnih MAS-ovih rezultata, jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većih poboljšanja tokom 6 meseci (SREDNJA RAZLIKA) i posle 12 meseci (NIZ) kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju. U 24 meseca deca koja su primila SDR plus fizikalnu terapiju pokazala su poboljšanje ukupnih MAS rezultata u poređenju sa promenama kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju (SREDNJA RAZLIKA). Statistički značaj nije mogao da se utvrdi ni za jedan od ova tri nalaza. Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za lečenje nisu statistički značajne tokom 6 meseci, već su bile statistički značajne u 12 i 24 mesecu.
Optimizacija funkcije
Ležanje i kotrljanje (GMFM-A)
U vezi sa GMFM-A (ležanje i kotrljanje), jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, bilo manje poboljšane funkcije (procenjeno pomoću GMFM-88) posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Autori su izvestili da razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. U pogledu GMFM-A (ležanje i kotrljanje), jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja funkcije (procenjeno pomoću GMFM-88) u 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Autori nisu izveštavali o statističkom značaju razlike u srednjim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama ili o razlici u srednjoj promeni polaznih vrednosti u grupama za lečenje.
Dva RTC-a su prijavila rezultate za GMFM-A (procenjeno korišćenjem GMFM-88) tokom 12 meseci. Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja funkcije kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa poboljšanjem od onih koji su primili samo fizikalnu terapiju koja nije bila statistički značajna. (NIZ) Drugi RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do poboljšanja funkcije kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila sam fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (MALO) Autori drugog RTC-a izvestili su da razlika u srednjim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Jedan RTC izvestio je da su, u poređenju sa osnovnim nivoom, rezultati GMFM-88 za ležanje i kotrljanje u periodu od 24 meseca niži kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, a koja nije bila statistički značajna. (SREDNJE)
Sedenje (GMFM-B)
U vezi sa GMFM-B (sedenje), jedan RTC pružio je dokaze da je u poređenju sa početnim stanjem došlo do većeg poboljšanja funkcije (procenjeno pomoću GMFM-88) posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, mada se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Autori su izvestili da razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Dva RTC-a su prijavila rezultate za funkciju (procenjena korišćenjem GMFM-88) tokom 12 meseci. Oba RTC-a su izvestila da su, u poređenju sa početnom vrednošću, veća poboljšanja u položaju kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primala samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RTC nisu bili statistički značajni i nije se mogla utvrditi statistička značajnost nalaza za drugi RTC. (MALO) Autori drugog RTC-a izvestili su da razlika u srednjim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Puzanje i klečanje (GMFM-C)
Jedan RTC izvestio je da su, u poređenju sa početnim stanjem, rezultati GMFM-88 za stajanje od 24 meseca niži kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada ta razlika nije statistički značajna. (SREDNJE)
Stajanje (GMFM-D)
U pogledu GMFM-D, jedan RCT pružio je dokaze da su, u poređenju sa početnim nivoom, rezultati GMFM-88 za stajanje posle 6 meseci bili veći kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako je statistička značajnost ovaj nalaz nije mogao da se utvrdi. (SREDNJE) Autori su izvestili da je razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama statistički značajna. Jedan RCT pružio je dokaz da je, u poređenju sa osnovnom linijom, došlo do većeg poboljšanja funkcije (procenjeno korišćenjem GMFM-a, verzija nije prijavljena) posle 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili sam fizikalnu terapiju, iako je statistička značajnost ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJE) Autori nisu izveštavali o statističkom značaju razlike u srednjim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama ili o razlici u srednjoj promeni od vrednosti polaznih vrednosti za grupe lečenja.
Dva RCT-a su prijavila rezultate za funkciju (procenjena korišćenjem GMFM-88) tokom 12 meseci. Oba RCT-a su izvestila da su, u poređenju sa početnom vrijednosti, veća poboljšanja u položaju kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primala fizikalnu terapiju sama. Nalazi za prvi RCT nisu bili statistički značajni i nije se mogla utvrditi statistička značajnost nalaza za drugi RCT. (MALO) Autori drugog RCT-a izvestili su da razlika u srednjim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Jedan RCT izvestio je da su, u poređenju sa početnim nivoom, rezultati GMFM-88 za stajanje od 24 meseca niži kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili sam fizikalnu terapiju, mada ta razlika nije statistički značajna. (SREDNJE)
Hodanje, tričanje i skakanje (GMFM-E)
Što se tiče GMFM-E, jedan RTC je pružio dokaz da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do većeg poboljšanja funkcije (procenjeno korišćenjem GMFM-88) posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Autori su izvestili da razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Jedan RTC pružio je dokaz da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja funkcije (procenjeno korišćenjem GMFM-a, verzija nije prijavljena) posle 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa decom koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako statističku značajnost ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJE) Autori nisu izveštavali o statističkom značaju razlike u srednjim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama ili o razlici u srednjoj promeni od polaznih vrednosti u grupama za lečenje.
Dva RTC-a su prijavila rezultate za funkciju (procenjena korišćenjem GMFM-88) tokom 12 meseci. Oba RTC-a su izvestila da su, u poređenju sa početnim stanjem, veća poboljšanja u hodanju, trčanju i skakanju kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RTC nisu bili statistički značajni i nije se mogla utvrditi statistička značajnost nalaza za drugi RTC. (MALO) Autori drugog RTC-a izvestili su da je poboljšanje funkcije kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primili samo fizikalnu terapiju statistički značajno (srednja uporedna ocena u grupama). Jedan RTC izvestio je da su, u poređenju sa početnim stanjem, rezultati GMFM-88 za hodanje, trčanje i skakanje u periodu od 24 meseca viši kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako ta razlika nije bila statistički značajna. (SREDNJE)
Ukupni rezultati prema GMFM-88
U pogledu ukupnih rezultata GMFM-a, jedan RTC pružio je dokaze da je u poređenju sa početnom vrednošću bilo veće poboljšanje funkcije (procenjeno korišćenjem GMFM-88) posle 6 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Autori su izvestili da razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Jedan RTC pružio je dokaze da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do statistički značajnog poboljšanja funkcije (procenjeno korišćenjem GMFM-a, verzija nije izveštena) u 9 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (UMERENO) Dva RTC-a su prijavila rezultate za funkciju (procenjena korišćenjem GMFM-88) tokom 12 meseci. Oba RTC-a su izvestila da su, u poređenju sa početnim stanjem, veća poboljšanja funkcije kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RTC nisu bili statistički značajni, ali su bili za drugi RTC. Ukupni rezultati za dva RTC-a nisu bili statistički značajni (VEOMA MALO) Autori drugog RTC-a su izvestili da je poboljšanje funkcije kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primili samo fizikalnu terapiju statistički značajno (srednja uporedna ocena po grupama). Jedan RTC izvestio je da su, u poređenju sa početnim stanjem, ukupni rezultati GMFM-88 u periodu od 24 meseca niži kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, mada ta razlika nije statistički značajna. (UMERENO).
Jedna nenasumična prospektivna studija pružila je dokaze da, u poređenju sa početnim stanjem, nije bilo razlike između poboljšanja koja su uočena u obe grupe za lečenje u procentima GMFM u 8 meseci, ali je za 20 meseci veće poboljšanje primećeno kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primali samo fizikalnu terapiju. Statistički značaj ovih nalaza nije mogao da se utvrdi. (VEOMA MALO) Autori su izvestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Što se tiče hodanja, jedan RTC je pružio dokaz da je u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja u razmaku od 6 meseci kada su deca mogla da hodaju za 60 sekundi kada su primila SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovih nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Isti RTC pružio je dokaze da je u poređenju sa početnim stanjem došlo do poboljšanja vremenskog hodanja u 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa decom koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao da se utvrdi. (UMERENO) Autori su izvestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je, u poređenju sa osnovnom linijom, došlo do povećanja brzine hodanja posle 8 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa smanjenjem onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao da se utvrdi. (VEOMA MALO) Ista nasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je u poređenju sa početnim stanjem došlo do većeg poboljšanja brzine hodanja posle 10 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa decom koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovog nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE) Autori su izvestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među grupama za lečenje nisu statistički značajne.
Jedan RTC izvestio je da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja brzine hodanja posle 12 meseci kod dece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako se statistički značaj ovih nalaza nije mogao utvrditi. (SREDNJE). Autori su izvestili da razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Neželjeni efekti
Nijedna studija nije prijavila stopu smrtnosti.
Iako je jedan RTC i jedna studija slučajeva procenjivala bol u leđima kao ishod, klinička važnost rezultata nije bila jasna, jer studije nisu izveštavale da li rezultati isključuju bol u leđima koji se rutinski javljao prvih nekoliko nedelja ili nedelja nakon bilo koje vrste operacije leđa. (SREDNJE) Bolovi u donjim ekstremitetima prijavljeni su kod manje dece i mladih ljudi iz grupe SDR plus fizikalna terapija u poređenju sa grupom koja je radila samo fizikalnu terapiju tokom perioda praćenja od 24 meseca. (SREDNJE) Studija slučajeva je objavila da je svih 208 pacijenata doživelo kratkotrajni postoperativni bol u leđima koji je tokom tri dana dobro kontrolisan primenom intravenskog fentanila.
Učestalost dugotrajnih bolova u leđima bila je 3,4% (7/208) kod dece i mladih koji su bili podvrgnuti SDR plus fizikalnoj terapiji. (VEOMA MALO) Dva slučaja su prijavila ishode koji se odnose na probleme sa mokraćnim putem (disfunkcija mokraćnog kanala). Kod obe studije slučaja 7,2% (33/458) dece koja su bila podvrgnuta SDR plus fizikalnoj terapiji doživela je postoperativno zadržavanje mokraće. (VEOMA MALO) RTC je prijavio prolazno zadržavanje mokraće kod jednog od 14 dece koja su bila podvrgnuta SDR plus fizikalnoj terapiji, i to je rešeno do četvrtog posleoperativnog dana; nije prijavljen nijedan slučaj u grupi koja je samo za fizikalnu terapiju. (SREDNJE).
Jedna studija slučajeva izvestila je da je 0,4% dece (1/250) koji su bili podvrgnuti SDR plus fizikalnoj terapiji imalo potrebu za kateterizacijom 18 meseci nakon operacije. (VEOMA MALO) Još jedna studija slučajeva izvestila je da je 1% (2/208) dece koja su bila podvrgnuta SDR plus fizikalnoj terapiji doživela dugotrajnu urinarnu inkontinenciju. (VEOMA MALO) Jedan RTC izvestio je da je troje od 21 deteta i mladih ljudi iz grupe SDR plus fizikalna terapija doživelo jedan urinarni neželjeni događaj svaki tokom 24-mesečnog perioda praćenja, u poređenju sa nijednim događajima među 17 dece i mladih u grupi samo za fizikalnu terapiju (SERDNJE) Jedna studija slučajeva prijavila je stopu incidencije od 1,2% (3/250) za postoperativni prolazni ileus nakon SDR plus fizikalna terapija. (VEOMA MALO)
Jedna studija slučajeva prijavila je stopu skolioze kod dece nakon operacije SDR primenom laminektomije (L1 do S1) ili laminoplastike (L1 do L5) i posledične gornje sakralne laminektomije; 8,6% (5/58) dece i mladih razvilo je skoliozu posle laminektomije, a 1,3% (2/150) razvilo je skoliozu posle laminoplastike. (VEOMA MALO)
Oba slučaja ispitala su ishode koji se odnose na dislokaciju kuka. Jedno istraživanje je objavilo da je 2,4% (6/250) dece i mladih razvilo dislokaciju kuka što zahteva osteotomiju za derotaciju varusa. U drugoj studiji, 1% (2/208) dece i mladih razvilo je progresivnu migraciju kuka i zahtevalo je ortopedsku operaciju.
Selektivna dorzalna rizotomija plus fizikalna terapija nasuprot ortopedskim operacijama (meka tkiva)
Jedno nenasumično komparativno istraživanje uporedilo je efekte SDR-a i ortopedske hirurgije (mekog tkiva) tokom 6, 12 i 24 meseca koristeći PEDI domene samo-nege, mobilnosti i socijalne funkcije u okviru funkcionalnih skala pružanja veština i nege. U poređenju sa početnim stanjem, postojali su dokazi da je došlo do većih poboljšanja koja nisu statistički značajna kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila ortopedsku hirurgiju za većinu procena funkcije u 6, 12 i 28 mesecu. Međutim, bilo je većih poboljšanja kod dece koja su primila ortopedsku hirurgiju u poređenju sa onima koja su primala SDR i fizkalnu terapiju za ocenu domena za negu, skalu pomoći staratelja, u 12 meseci i skalu domena socijalne funkcije, skalu pomoći staratelja, na 6 meseci. Ovi nalazi nisu bili statistički značajni. (VEOMA MALO)
Ista studija je takođe uporedila efekte SDR i ortopedske hirurgije (mekog tkiva) tokom 6 meseci, 12 meseci i 24 meseca korišćenjem GMFM-88 alata za procenu. Što se tiče rezultata GMFM-A, nije bilo promena od početne vrednosti za decu koja su primila SDR i fizikalnu terapiju ili za decu koja su primila ortopedsku operaciju jer su sva deca u početnoj meri mogla da obavljaju zadatak ležanja i kotrljanja. (VEOMA MALO) U pogledu rezultata GMFM-B i GMFM-C bilo je dokaza da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većih poboljšanja u sedenju i puzanju i klečenju koji nisu statistički značajni u dobi od 6, 12 i 28 meseci kod dece koja su primila SDR i fizikalna terapija u poređenju sa onima koji su primili ortopedsku hirurgiju. (VEOMA MALO)
U pogledu rezultata GMFM-D, postojali su dokazi da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja stojeće funkcije koja nisu bila statistički značajna u 6, 12 i 28 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili ortopedsku hirurgiju. (VEOMA MALO)
Što se tiče rezultata GMFM-D, bilo je dokaza da je, u poređenju sa početnom vrednošću, manja poboljšanja u stojećoj funkciji kod 6, 12 i 28 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su bila na ortopedskoj operaciji. Ovi nalazi nisu bili statistički značajni. (VEOMA MALO)
U vezi sa rezultatima GMFM-E, postojali su dokazi da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većih poboljšanja u hodanju, trčanju i skakanju u dobi od 6 i 28 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili ortopedsku hirurgiju , ali oni koji su sami primili ortopedsku operaciju pokazali su veće poboljšanje u hodanju, trčanju i skakanju sa 12 meseci u odnosu na decu koja su primala SDR i fizikalnu terapiju. Ovi nalazi nisu bili statistički značajni. (VEOMA MALO).
Što se tiče ukupnih rezultata GMFM-88, postojali su dokazi da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do većeg poboljšanja celokupne funkcije u 6 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su bila na ortopedskoj operaciji. Međutim, sa 12 i 28 meseci, oni koji su primili samo ortopedsku operaciju pokazali su veće poboljšanje ukupnih rezultata GMFM-88 u 12 meseci od dece koja su primila SDR i fizikalnu terapiju. Nijedan od ovih nalaza nije bio statistički značajan. (VEOMA MALO)
Zdravstvena ekonomija
Nijedna ekonomska procena SDR-a nije identifikovana u pretrazi literature koja je vodila kao smernicu za ovo razmatrano pitanje. Savetodavni odbor za interventne postupke NICE (IPAC) koji je razvio selektivnu dorzalnu rizotomiju za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) imao je pristup neobjavljenoj disertaciji koja je predstavljala pilot ekonomsku analizu SDR-a u Velikoj Britaniji (Edvards 2010). Analiza troškova iz disertacije navedena je ovde (dalji detalji predstavljeni su u Poglavlju 11).
Klinički dokazi identifikovani u vezi sa SDR-om uključivali su kratkoročne i srednjoročne ishode (to jest ishode merene do 24 meseca) za dva poređenja lečenja: SDR plus fizikalna terapija nasuprot fizikalnoj terapiji; i SDR plus fizikalna terapija nasuprot ortopedskoj hirurgiji (operacija mekog tkiva). U upoređivanju SDR plus fizikalne terapije sa samo fizikalnom terapijom, zabeleženo je statistički značajno smanjenje tonusa u zglobovima donjih ekstremiteta, dok nije zabeležena statistički značajna razlika za vremenski hod, analizu koraka, optimizaciju funkcije, pojedinačne dimenzije GMFM-a ili ukupni GMFM rezultati. U poređenju SDR plus fizikalne terapije sa operacijama mekog tkiva, nisu pronađeni dokazi koji se odnose na smanjenje spastičnosti ili optimizaciju pokreta (ovo nije isto što i identifikovanje dokaza bez razlike). Međutim, za optimizaciju funkcije, identifikovani dokazi ne pokazuju statistički značajne razlike u pojedinim domenima PEDI, pojedinačnim dimenzijama GMFM-a ili ukupnim GMFM rezultatima.
Troškovi SDR-a su otprilike 30.000€ i to uključuje troškove povezane sa 7 nedelja bolničke bolničke rehabilitacije (Edvards 2010). Kako nisu dostupni dugoročni podaci o dugoročnom ishodu (to jest rezultati izmereni nakon 24 meseca i, po mogućnosti, u odraslom životu), nije moguće utvrditi da li bi početno smanjenje tonusa prijavljeno u kliničkim dokazima dovelo do klinički važnih dugoročnih koristi. Provođenje analize isplativosti zahteva procene dugoročnih rezultata, poput poboljšanja u kvalitetu života. Jedina statistički značajna korist prijavljena u kliničkim dokazima pregledanim za ovu smernicu bilo je smanjenje tonusa u zglobovima donjih ekstremiteta. Međutim, GDG nije bio u mogućnosti da to razmatra na klinički važno dugoročno poboljšanje funkcije koje bi predstavljalo povećanje kvaliteta života. Na osnovu dostupnih kratkoročnih i srednjoročnih kliničkih rezultata, SDR se ne može reći da je isplativ u pogledu NICE praga od 25.000€ za spremnost plaćanja za kvalitetno prilagođenu životnu godinu (QALY).
Relativna vrednost zasnovana na razmatranim rezultatima
SDR je postupak namenjen smanjenju spastičnosti mišića i zbog toga se rezultati fokusiraju na promenu tonusa u relevantnim mišićima. Konkretno, GDG je želeo da zna da li smanjeni tonus rezultira poboljšanjem funkcije, uključujući sposobnosti deteta ili mlade osobe u pogledu nege i hodanja (poput brzine hodanja). Nezavisnost u svakodnevnim zadacima koji zahtevaju hodanje i stajanje smatrala se važnom. Mere izdržljivosti (razdaljina pređena u određenom vremenu) nisu navedene u dokazima koji su razmatrani.
Veliki deo dokaza izveštava o rezultatima u pogledu rezultata namenjenih merenju promena u mišićnom tonusu (na primer, rezultati Ashvorth-a) ili raspona pokreta za određeni zglob. GDG je smatrala ove nalaze daleko manje vrednim od onih koji se odnose na funkciju, nezavisnost ili kvalitet života jer su smatrali da je teško interpretirati izveštaje o rezultatima na klinički ili društveno značajan način.
Bol je simptom spastičnosti i prisustvo bola utiče na kvalitet života. GDG je smanjenje bola smatrao važnom merom ishoda.
Kako je SDR nepovratan postupak, rizici komplikacija hirurgije, uključujući nespecifične rizike (poput infekcije) povezane sa drugim vrstama hirurgije i specifične komplikacije seče korena dorzalnih nerava i obavljanje laminektomije, su kritični u odlučivanju i da li benefiti za dete ili mladu osobu mogu vremenom biti neznatne. GDG je smatrala da bi idealan dugoročni ishod bila mogućnost održavanja samostalnog hodanja u životu odraslih, ali dokazi koji su razmatrani nisu izveštavali o toj dužini praćenja.
Rezultati - razmatranje kliničkih koristi i šteta
Neka kratkoročna i srednjoročna poboljšanja motoričke funkcije, merena pojedinačnim dimenzijama ukupnih rezultata GMFM, bila su statistički značajna. Međutim, čak i za one dimenzije u kojima su takvi efekti pokazani (na primer GMFM-D (stajanje) ili ukupni rezultat GMFM-a) efekti nisu bili konzistentni ili održani tokom čitavog trajanja praćenja koje se razmatra u dokazima (6–24 meseca). GDG je smatrala da ako bi se uočena poboljšanja mogla održati kroz život odraslih, tada bi rezultati SDR bili klinički važni. Međutim, poboljšanjima je potrebno vreme da se pojave, a GDG je verovala da će se u prvih 6–12 meseci nakon postupka kvalitet života deteta ili mlade osobe i njihove porodice privremeno smanjiti zbog postoperativnih štetnih efekata operacije sama po sebi potreba za periodom bolničke fizikalne terapije i produženim periodom rehabilitacije koji sledi.
Kratkoročna i srednjoročna smanjenja spastičnosti i optimizacije pokreta demonstrirana poboljšanjem mišićnog tonusa ili raspona pokreta u zglobovima kuka, kolena i zgloba nisu bila konzistentna ili održana tokom svih trajanja praćenja koja se razmatraju u dokazima (6– 24 meseca).
Iako su rizici smrtnosti posle operacije mali, potencijalne posledice su ozbiljne. Decu i mlade, kao i njihove roditelje i staratelje, treba obavestiti o rizicima kako bi mogli donositi prave odluke. GDG je uočila razlike u tehnikama izlaganja korena dorzalnih nerva (laminektomija) i razmotrila da li bolje izlaganje smanjuje rizik od oštećenja korena s kože, mokraćnog kanala ili creva. GDG je primetio da je u jednom objavljenom istraživanju laminektomija L1 do S1 povezana sa većom učestalošću postoperativne skolioze u odnosu na laminoplastiku L1 do L5 praćenu gornjom sakralnom laminektomijom.
Već postojeće skraćivanje mišića i deformacija kostiju mogu ometati postoperativnu rehabilitaciju i ograničiti poboljšanje motoričke funkcije. Ako se operacija odloži, dete ili mlada osoba će morati da se podvrgnu daljem periodu postoperativnog oporavka. Detetu ili mladoj osobi će biti možda potrebno do dve godine da se u potpunosti oporave od velike ortopedske hirurgije, pa treba razmotriti izvođenje ortopedske hirurgije pre ili istovremeno sa SDR-om.
Nenasumična studija koja je upoređivala SDR i ortopedsku operaciju (meko tkivo) nije pokazala značajne razlike između dve grupe lečenja u odnosu na bilo koji od prijavljenih rezultata. GDG je, međutim, primetio da su dokazi iz ove studije veoma niskog kvaliteta i zaključio da ne podržava preporuku da se ponudi operacija mekog tkiva umesto SDR, mada je GDG prepoznao da se SDR i ortopedska hirurgija mogu izvoditi uzastopno za neku decu i mlade.
SDR dugoročno ne izbegava potrebu za ortopedskim hirurškim zahvatima. Pojava skraćenja mišića, deformacija kostiju ili zglobova ili skolioza može prouzrokovati bol ili oslabiti funkciju i zato je važno da se detetu ili mladoj osobi nude redovni pregledi sve dok ne u potpunosti porastu (kada je rizik od novih ortopedskih komplikacija mnogo niži). Nakon što se dete ili mlada osoba podvrgnu SDR-u, epiduralni prostor se ukida i epiduralna anestezija tokom sledećih ortopedskih operacija ili tokom porođaja neće biti moguća.
GDG je smatrala da je rehabilitacija nakon SDR-a proces koji će se nastaviti sve dok dete ili mlada osoba ne odraste u potpunosti, pa zahteva, stoga, dugoročnu posvećenost deteta ili mlade osobe i njihove porodice ili staratelja. Možda će biti potrebe za daljim periodima intenzivne bolničke rehabilitacije koja uključuje fizioterapiju i upotrebu dodatnih ili različitih ortoza u poređenju sa periodom pre operacije. Postoperativna slabost mišića nogu je česta, a ciljani treninzi snage biće važna komponenta fizikalne terapije posle operacije. Ortoze i drugi prateći uređaji (poput okvira za hodanje) mogu biti potrebni da detetu ili mladoj osobi omogući vežbanje novih veština i stekne snagu i ravnotežu. GDG je prepoznala da deca i mladi ljudi mogu debljati nakon SDR-a i to može negativno uticati na rehabilitaciju i motoričku funkciju.
GDG je smatrala da bi bilo važno osigurati da obaveza preuzeta u cilju rehabilitacije nakon SDR-a neće negativno uticati na druge aspekte života deteta ili mladih (poput obrazovanja).
GDG je zaključila da, iako se može očekivati dugoročno smanjenje spastičnosti nakon SDR, nedostaju dokazi za dugoročno poboljšanje grube motoričke funkcije.
Razmatranje zdravstvene koristi i upotrebe resursa
GDG je smatrala da će visoki početni troškovi SDR-a biti opravdani samo ako se poboljšane motoričke funkcije zadrže u životu odraslih osoba (na primer, ako dete ili mlada osoba napreduju kroz jedan ili više nivoa GMFCS-a). Ili, ako se može pokazati klinički važno poboljšanje kvaliteta života nakon SDR-a, može se pokazati da je postupak isplativ čak i ako nema progresije u pogledu nivoa GMFCS.
GDG je takođe smatrala da bi dugotrajno smanjenje spastičnosti moglo smanjiti dugoročne potrebe za ciljanim resursima, kao što su fizikalna terapija, ortoze i oprema za mobilnost, a to bi moglo rezultirati značajnim uštedama troškova.
Kvalitet dokaza
Kvalitet dokaza za smanjenje spastičnosti i optimizacija kretanja kretao se od vrlo niskog do visokog. Kvalitet dokaza za poboljšanje funkcije takođe se kretao od vrlo niskog do visokog. Nijedan od dokaza nije se bavio dugoročnim ishodima (to jest, više od 24 meseca nakon operacije, a po mogućnosti kroz život odraslih). Intervencije i komparateri vrednovani u uključenim studijama varirali su u odnosu na:
- broj podeljenih nervnih korena i uključeni nivoi kičmenog segmenta (na primer, u jednom RTC-u podeljeno je prosečno samo 26% senzornih nervnih korena, što ne odražava postupak kako se preduzima trenutno)
- sadržaj komponenti fizikalne terapije intervencija i komparatora (u jednoj studiji su deca i mladi koji su prošli SDR dobili intenzivniji program inicijalne fizikalne terapije nego grupa fizikalne terapije samo).
Broj dece i mladih koji su bili uključeni u studije bio je mali i nisu preduzete analize podgrupa kojima bi se pokušali identifikovati kliničke karakteristike koje bi mogle biti povezane sa boljim rezultatima nakon SDR-a.
U formulisanju svojih preporuka, članovi GDG razmotrili su postojeće smernice sadržane u Selektivnoj dorzalnoj rizotomiji za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010). Konkretno, GDG je primetio važnost nege koju pruža multidisciplinarni tim sa specijalističkom obukom i ekspertizom u brizi o spastičnosti i sa pristupom celom spektru mogućnosti lečenja. Selektivna dorzalna rizotomija za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) naglašava da bi SDR tim obično uključivao fizioterapeuta, pedijatra i hirurge, a svi imaju specifičnu obuku i stručnost. GDG je prepoznala da je trenutna praksa koordinacija svih aspekata kliničke nege dece i mladih koji imaju spastičnost i postojeće motoričke poremećaje i njihove rane mišićno-koštane komplikacije kao rezultat neprogresivnog poremećaja mozga kroz multidisciplinarne timove koji sadrže slične grupe zdravstveni radnici onima preporučenim u Selektivnoj dorzalnoj rizotomiji za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010). Grupa je preporučila da se, kao opšte načelo, briga o deci i mladima sa spastičnošću pruža u kontekstu mreže brige koja uključuje integrisani timski rad, dogovorene puteve nege i efikasnu komunikaciju.
Ključni zaključci
Prema iskustvu GDG, mnoga deca i mladi imaju ozbiljne poteškoće sa hodanjem zbog stepena spastičnosti koji je prisutan, kao i drugih povezanih problema koji utiču na hodanje, kao što su slabost i loša selektivna kontrola motorike. GDG je prepoznala dugogodišnje znanje o neurofiziološkim procesima koji rezultiraju spastičnošću, uključujući teorijsku osnovu za očekivanje da SDR smanji mišićni tonus. Ograničeni raspoloživi dokazi pokazali su da SDR zaista smanjuje tonus, a GDG je prepoznala da nema razloga da sumnja da će se tonus naknadno povećati (tokom perioda godina), jer je postupak nepovratan. Međutim, nedostajalo je dokaza koji podržavaju bilo kakvu kliničku korist SDR-a u vezi sa optimizacijom funkcije. GDG je istaknuo dokaze koji ukazuju na korist u ovoj oblasti, posebno poboljšanja GMFM-D (stajanje) tokom 6 meseci i ukupni rezultat GMFM-a za 9 meseci (mada se ovi efekti nisu dosledno primetili u svim studijama niti su održavani u svim periodima praćenja i većina dokaza je bila slabog ili umerenog kvaliteta). Uopšte nisu pronađeni dokazi koji se odnose na kvalitet života.
GDG je zaključio da snažna preporuka da se ponudi SDR ne može biti podržana u nedostatku kvalitetnih dokaza o doslednom i trajnom (dugoročnom) poboljšanju većem od dve godine (na primer, u odraslom životu) u motoričkim funkcijama ili kontroli bola. Članovi GDG bili su svesni da anegdotski dokazi iz neobjavljene disertacije (Edvards 2010) sugerišu da u odgovarajuće odabranoj deci i mladima SDR može postići takve ishode, ali bili su mišljenja da su potrebna dodatna istraživanja, po mogućnosti sprovedena pomoću RTC-a ili uporednih opservacijskih studija za procenu kliničke i troškovne efikasnosti postupka u smislu dugoročnih rezultata.
Ipak, GDG je smatrao da raspoloživi dokazi, trenutna klinička praksa i postojeće NICE smernice podržavaju slabu preporuku za dalju kliničku upotrebu SDR-a kao lečenja za poboljšanje sposobnosti hoda kod odgovarajuće odabrane dece i mladih. Njegova odluka da uključi ovu preporuku zavisila je od upozorenja da su centri koji nude SDR učestvovali u nacionalnim aktivnostima prikupljanja informacija koje bi objedinjavanjem podataka o ishodu povećale ukupnu bazu znanja. GDG je razgovarao i usuglasio šest kliničkih kriterijuma za identifikaciju dece i mladih kojima SDR može biti ponuđen u okviru istraživanja:
- jako veliki tonus (čista spastičnost)
- dobra snaga mišića nogu
- ravne noge i minimalno skraćivanje mišića
- dobra selektivna kontrola motorike u nogama
- dobre kognitivne veštine
- da ne bude pretežak/ška
GDG je smatrala da je klinički obrazac predstavljen kombinacijom šest kriterijuma najverovatnije prisutan kod dece i mladih sa cerebralnom paralizom koji imaju bilateralnu spastičnost koja utiče na nogu i koji su u nivou GMFCS I, II ili III. GDG je smatrala da mogući funkcionalni dobitak kod dece i mladih na nivou GMFCS I nije dovoljan da nadvlada rizike od komplikacija, pa ne bi preporučio razmatranje SDR-a za decu i mlade u ovoj grupi. Međutim, verovalo se da će deca i mladi ljudi na nivou GMFCS II ili III verovatno uspeti da dobiju kliničku korist od poboljšanih sposobnosti hoda kroz SDR. Stoga je GDG preporučio da se SDR razmotri za decu i mlade u nivou GMFCS II ili III i prioritetno je daljim istraživanjima efikasnosti i sigurnosti SDR u ovoj grupi dece i mladih. GDG je takođe u svojim istraživačkim preporukama naglasio važnost fizikalne terapije (posebno fizioterapije) kao dodatnog lečenja za poboljšanje šansi za uspešan ishod nakon SDR-a, jer je to odražavalo trenutno dostupne dokaze.
Prema GDG-u, SDR je verovatnije da će biti efikasan ako se proceni da je spastičnost glavni faktor koji ometa kretanje. Ako su slabost, distonija, loša kontrola motora ili deformacije mišićno-koštanog sastava glavni uzročnici oštećenja motora, tada je SDR mnogo manje verovatno da će biti efikasan. Loša selektivna kontrola motorike i distonija neće poboljšati SDR i značajno će uticati na sposobnost deteta ili mlade osobe da se koristi od fizikalne terapije tokom rehabilitacije. Mišićna slabost može postati očigledna odmah nakon SDR-a i detetu ili mladoj osobi biće potrebna pojačana intenzivna fizioterapija.
Nisu pronađeni dokazi koji bi podržavali upotrebu SDR-a kod teže pogođene dece, kod dece sa jednostranom spastičnošću koja pogađa nogu, ili kod dece i mladih koji imaju spastičnost kao posledica povrede glave. GDG je priznao da kod teže pogođene dece i mladih bol od spastičnosti utiče na kvalitet života i korišćenje SDR-a za smanjenje spastičnosti čak i kad ne postoji verovatnoća da će poboljšana funkcija biti opravdana nakon što se razmotre ili koriste drugi tretmani. Međutim, smatra se da su dostupni dokazi nedovoljni za preporuku SDR-a u ovom kontekstu bez dodatnih istraživanja.
GDG je primetio da teška skolioza može otežati izvođenje SDR-a. GDG je takođe primetio da će dislokacija kuka, osim ako se hirurški ne popravi pre SDR-a, smanjiti efikasnost postupka i otežati postoperativnu rehabilitaciju (jer dete ili mlada osoba mogu biti u bolovima, a sedenje i stajanje može biti teško).
Period postoperativne rehabilitacije postavlja značajne zahteve prema detetu ili mladoj osobi i njihovoj porodici ili staratelju. Redovno obezbeđivanje fizikalne terapije u trajanju do dve godine nakon obavljanja SDR-a može predstavljati poteškoće kada deca i mladi žive u geografski udaljenim predelima. Fizikalni terapeuti će se možda morati dosta oslanjati na roditelje deteta ili mlade osobe i ostale članove porodice ili staratelje koji će nadgledati vežbe, a to bi moglo imati uticaja na porodični život, uključujući kvalitet života roditelja i brata/sestre. Deca i mladi sa spastičnošću i postojećim teškoćama u učenju ili oštećenjem senzora mogu imati poteškoća u suočavanju sa rehabilitacionim programima, a to bi trebalo da pažljivo razmotre roditelji i staratelji pre nego što pristanu na lečenje. Dalja istraživanja bi stoga trebala razmotriti praktične situacije života dece i mladih koja su prošla SDR i njihove roditelje ili staratelje i kako se zdravstvene usluge mogu razviti kako bi podržale porodice u raznim okolnostima.
GDG je prepoznala da je SDR jedna od brojnih opcija lečenja dece i mladih i naglasila da zdravstveni radnici mogu radije da razmotre lečenje sa nižim rizikom od štetnih efekata. Alternativni tretmani mogu uključivati injekcije BoNT-A ili ITB. Međutim, ITB se uglavnom razmatra za decu i mlade sa težim invaliditetom od onih koji su podvrgnuti SDR-u i nisu pronađeni dokazi koji bi omogućili poređenje kliničkih koristi i štete SDR-a sa onima od ITB-a. Ipak, SDR je nepovratan, pa bi svi koji su uključeni u donošenje odluka o tome da li da odaberu SDR prvo trebali osigurati da je procedura odgovarajuća za pojedinačno dete ili mladu osobu.
GDG je prepoznala da deca i mladi i njihovi roditelji ili staratelji možda žele da istraže sve raspoložive mogućnosti lečenja. Uprkos SDR-u koji se u SAD-u koristi od 1980-ih, i više od 1.000 dece i mladih koji su prošli postupak u jednom centru, nema dobrog kvaliteta dokaza da postupak rezultira klinički važnim poboljšanjima motoričke funkcije koja su održana tokom nekoliko godina. GDG je bila svesna da se SDR odvija u nekoliko drugih zemalja tokom posljednjih 30 godina (uključujući Australiju, Kanadu, Japan, Rusiju, Tursku i Južnu Afriku). Deca koja mogu hodati s pomagalima za hodanje pre navršenih 10 godina mogu izgubiti tu sposobnost u tinejdžerskim godinama zbog debljanja ili daljeg skraćivanja ili slabosti mišića. Dostupni dokazi ne identifikuju može li se sprečiti gubitak sposobnosti hodanja SDR-om. Važno je da deca i mladi koji razmatraju SDR i njihovi roditelji ili staratelji budu svesni nedostataka dokaza.
