Razgovarali sam sa hirurgom, Dr Aleksandrom Nazarkinim, o operaciji fibrotomije po metodi prof. Ulzibata iz Rusije, koja se sprovodi u bolnici Medikus u Ćupriji.
Kakva je metoda fazna fibrotomija po Ulzibatu, čemu ona služi i na koji način može da nam pomogne?
Metoda služi za otklanjanje i fiksiranje mišićne kontrakture koja se nalazi kod dece sa cerebralnom paralizom. Ona ne služi za lečenje cerebralne paralize već služi za poboljšanje obima pokreta kod dece i kroz to vodi do poboljšanja kvaliteta života i dece i roditelja, motoričkih funkcija i pokretnosti deteta. Uz operaciju i rehabilitaciju može se poboljšati kvalitet života.
U kom uzrastu je najbolje da se dete javi kod Vas?
Najgore rezultate smo sa našom metodom dobili sa decom između 4 i 7. godina. Zašto? Prvo bih objasnio koja je razlika između fiksirane kontrakture i funkcionalne kontrakture. Kontraktura je ograničenje obima pokreta u zglobu. Funkcionalna kontraktura je kontraktura koja je izazivana neurološkim stanjem deteta, ona je izaziva samo spazmom koja izlazi iz centralnog nervnog sistema i dovodi do spazma mišića, ali je razlika u tome da posle toga kada recimo dete spava, kada je mirno ono može da popušta i da se vrati na pun obim pokreta u zglobu. Fiksirana kontraktura se javlja kao posledica funkcionalne kontrakture i formiraju se organske kanktrakure. To je posledica funkcionalne kontrakture jer se mišić većinu vremena nalazi u spazmu i tamo se dešava promena u ishrani mišića. To dovodi do promena čistine mišićnog tkiva i ono se zameni sa vezivnim tkivm. Vezivno tkivo ne ispuni funkciju koje mora da ispuni zdrav mišić, to su spazam i opuštanje. Mišić može da se spazmira ali ne može da se opušta potpuno, može da opušta samo do vecine pozicije koju dozvoli ta fiksirana kantrakura. Formiranje te fiksirane kontrakture, ona se započnu i završe većinom kad dete ima 4-5 godina. To su fukcionalne kontrakture. Fiksirane kontrakture su nastale samo negde u ovom uzrastu, kod nekih malo pre, to je možda 2,5 godine kod nekih može i kasnije, ali većinom to je neki taj uzrast – 3,4,5,6 godina.
Recite mi da li ima smisla tu operaciju raditi kod starije dece i odraslih?
Da, naravno. Zašto? Zato što odrasli imaju te kontrakture, ograničenje u obimu pokreta i to ih koci u motoričkom razvoju i u još jednom cilju. Kad smo otklanjali te kontrakture - mišićne kontrakture to je služilo kao prevencija za razvoj koštanih zglobnih kontraktura i takvih teških vrsta oboljenja kao što je iščašenje kuka, teške forme ikvinusa stopala. Imamo dosta tih slučajeva kad smo operisali bas odrasle koji su podigli svoj kvalitet kretanja i naravno života na solidan nivo kad se opslužuju sami, ali je to u svakom slučaju individualno i većinom ljudima pomažemo sa tim problemom.
Koliko traje sam operativni zahvat i priprema za operaciju?
Operativni zahvat – samo vreme uz anesteziju traje 15-25 minuta, vrlo kratko. Zbog čega? Zbog toga sto ne koristimo noževe, već posebni skalpel koji je tanak kao igla, probije se kroz kožu, dolazimo do oštećenih vlakana i rasečemo samo taj deo vezivnog tkiva s minimalnom povredom zdravog mišićnog vlakna. Zato nam ne treba šivenje, gipsovi i druge vrste imobilizacija.
Da li se problem rešava jednom operacijom ili je potrebno nekada i više operacija da bi se rešili kontrakture kod jednog deteta?
Ovo pitanje moramo da podelimo na dva pitanja. Pitanje broj jedan - rešenje situacije u ovom momentu života deteta jeste sa jednom operacijom, rešavamo sve te kontrakture i sva ta ograničenja obima pokreta koje dete ima u ovom trenutku, u ovom stadijumu kojem je sad. Dobijemo poboljšanje obima pokreta, to statistički otklanjanje kontrakture 98,2% slučaja koje smo sreli u našoj praksi. Pitanje broj dva – da li treba ponoviti ovu operaciju? Potrebno zato što dete raste, kosti rastu, zato sto procesi koje postoje u centralnom nervom sistemu nisu prošli skroz, imaju još neku aktivnost. Zato kroz neko vreme treba da se ponovi i da se resi to stanje koje ima u tom momentu u budućnosti. Mi moramo da pratimo rast deteta da na vreme otvorimo taj prozor mogućnosti koje se zatvara zbog kontrakture.
Kakva je procedura pre operativnog postupka, šta roditelj treba da pripremi sa detetom i kako izgleda priprema za dolazak na Vasu operaciju?
Roditelj treba da prvo dođe kod nas na pregled, to je najbolja varijanta da bismo moje kolege i ja proceniti kakve su kontrakture, šta možemo očekivati u smislu poboljšanja, šta tu raditi. Ako se detetu konstatuju kontrakture dete treba prijaviti kod naših partnera ovde u Srbiji. Oni uzmu roditelja za ruku i sprovedu ga od početka do kraja dok se sve to ne završi. U suštini priprema je dosta lagana, to treba napraviti neki spisak analiza, preglede kod lekara specijaliste i doći sa zdravim detetom – da nije prehlađeno, da je sposobno da prođe sigurno i bezbedno operaciju i anesteziju.
Recite mi te analize, da li one mogu da se urade ovde u bolnici u Ćupriji ili to ipak radi negde van pa dolazi sa analizama?
Naravno, zato što mi imamo decu sa područja cele jugoistočne Evrope, od Ljubljane do Tirane. Imaju 2 mogućnosti. Mogu se sve analize i pripreme napraviti u gradu gde živi dete, u bolnicama i drugu opciju ima da može da se naprave sva ta istraživanja ovde u bolnici, u Ćupriji.
Recite mi da li posle operacije dete ima da se tretira nekim lekovima, nekim ligamentima. Kako izgleda taj oporavak posle?
Oporavak je dosta lagan. Za post operativni tok nema potrebe za neke specijalne preparate. Mi preporučujemo, ako dete ima neke blagi oblik bolova posle operacije, naravno to je moguće, to je normalno ipak, to su bili mali rezovi. Mogu koristiti neke normalne obične analgetike kao brufen, paracetamol. U većini sulčeva to je dosta za smanjenje tog bolnog sindroma. Naravno, posle umesto operaciju mogu se pojaviti neki podlivi ili hematomi, to je apsolutno normalno i zato preporučujemo da se koriste neke masti, obloge i neke druge vrste fizioterapije. Zajedno sa našim partnerom ovde u bolnici Medikus, mi smo obezbedili sve te neke prvo potrebne lekove potrebne za post operativan tok koji svaki roditelj dobije kesicu koja sadrži sve te lekove, da bi bili mirni i da imaju sve sto je potrebno za te neke male stvari koje se mogu javiti posle operacije.
Da li ste zabeležili neke nuspojave ili neke komplikacije tokom operacije? Da li je to moguće i koje vrste komplikacije mogu da se dese i koje nuspojave roditelji mogu da očekuju?
Bilo koja operacija ili medicinska manipulacija nose svoje rizike, to je apsolutno normalno. Ima i anestezioloških rizika, hirurških rizika i sve što se može desiti tokom anestezije – prekid vazduha. U hirurškim rizicima – može da bude povreda velikih glavnih krvnih sudova, povreda nekih nerva, povreda limfotoka, povreda svega. To nije isključivo, apsolutno. Ali, pitanje je uvek u medicini koliko često to statistički može da se desi statistički. Po statičkim podacima koje mi imamo za ovih 25, skoro 30 godina koliko postoji ova metoda verovatnoća pojave takvih povreda je 0.01%. To je u granicama statističke greške. Nije to isključivo. Ako vam neko to kaže, da neka medicinska procedura 100% bezbedna, to je apsolutna laž.
Rekli ste ova metoda se koristi već 20tak godina? Šta je novo u toj metodi u odnosu na slične metode koje su se do sada primenjivale?
Moram da vam kažem da ne postoje slične metode. To je metoda koja je izmišljena globalno za rešavanje bas ovih problema. Ona nije univerzalna da možemo pomoći svima, sa svim problemima. Ne. Ona sluzi samo za otklanjanje, fiksiranje mišićne kantrakture i za poboljšanje pasivnog obima pokreta kod deteta ili kod pacijenta koji ima probleme koji se manifestuju sa tom kontrakturom. To može da bude cerebralna paraliza, stanje posle moždanog udesa, posle kome i bilo kojih drugih povreda centralnog nervnog sistema koji je bio od tog nekog momenta kad sam ja došao kod nas. U čemu je prednost te metode? Ona je minimalno traumatska. Ona nema velikih rezova jer precizno možemo da dodajemo do tih oštećenih vlakana, minimalna povreda zdravog vlakna, minimalna trauma, minimalni bolovi, brz oporavak posle toga i kratko vreme operacije. Znaci kratko vreme deteta, pacijenta pod anestezijom. Druga prednost, za ovo vreme operacije mi možemo da otvorimo kontrakture skoro na celom telu – od glave do pete. I normalno obične situacije kada pacijent recimo neko dete sa cp u obliku sadističke diplegije, to je jedna od najčešćih forma. Dete ima oko 10,12,15 mišica koje treba operisati da bi dobio taj normalni, skoro fiziološki obim pokreta kod deteta da bi moglo dalje da se razvija.
I sve to uradite u okviru te jedne operacije, jednim dolaskom?
Da, to je sve u tom trenutku.
Gde se sve ova metoda primenjuje u svetu, odnosno gde je uspela sve da se raširi?
U Rusiji, u skoro svakoj državi bivšeg SSSR-a, u EU, u centralnoj Americi – Meksiku. Na Bliskom istoku dok je tamo bilo moguće da bezbedno budem tamo i tako.
Koje su kontra indikacije za primenu ove metode? Obično ljudi pomešaju kontra indikacije pomešaju sa posledicama. Znaci kontra indikacije su slučajevi u kojima ne bi trebalo vršiti operaciju?
Naravno. Postoje apsolutne i relativne kontradikcije. Jedna od apsolutnih kontra indikacija za ovu vrstu operacije jeste odsutnost fiksirane organske kontrakture. U tom slučaju nema šta da radim, za ove pacijente moramo da kažemo izvinite, ali ne možemo da vam pomognemo nikako. A postoje takve vrste pacijenata koji nemaju to, a imaju spazma i funkcionalnu kontrakturu. Drugo je sala. Naravno, apsolutna kontra indikacija je dekompozirane vitalne funkcije. To je aktivni epi status, naravno to je nemoguće nikako. I veliki deficit mase, tezine tela, nažalost postoji i taj problem. Svi ostali, oni su relativni. Oštro stanje respiratorni virus, neka druga vrsta oboljenja, stanje posle epi napada kada je prošlo manje od 2-3 meseca i kada epilepsija nije kontrolisana sa lekvoima. Četvrta je stanje posle primanja botulinskog toksina za kratko vreme. Recimo, mesec posle primanja boto toksina mi ne uzimamo na operaciju jer procesi koji su izazivani ovom injekciju nisu još uvek završeni i treba malo da se sačeka da bismo mogli to da uradimo kako treba, taj kvalitet koji bismo da dobijemo.
Na sajtu na srpskom jeziku za ovu metodu piše da kod 97% pacijenata se konstatuje stabilno ozdravljenje. Roditelje je uvek interesovalo ovih 3% kod kojih se to ne desi. Recite mi kako to izgleda, jel to samo neuspelo ili ima još nekih ....?
To je pisano stvarno, ta brojka nije uzeta sa neba. Bilo je istraživanje koje smo mi sproveli kroz 7 godine i uključili u to istraživanje vise od 2500 pacijenata po celom svetu. U ova 3%, sad ne pamtim tacnu brojku, negde oko 2,7% to je neuspelo u smislu pacijent nije dobio ništa od operacije, ni bolje ni lose. I 0,3% kad je pacijentu postalo gore nego pre operacije. Od čega se to dešava? To može da bude samo zbog toga sto nije bilo tačno indicirana ta operacija. Pacijent ima tu kontrakturu, ali nije sama ona izazvala to stanje koje pacijent ima. I kad bismo mi otklanjali tu kontrakturu, spazam vuče je još gore nego sto je bilo. Ali to je bilo dosta davno, to istraživanje išlo od 2003-2005, 6 godine. To je u suštini u tom periodu i mi smo izvukli neke pozitivne stvari iz tog istraživanja i procenili sve to slučajeve koje su izazivali ta nepoželjna pogoršanja i sada bismo promenili indikacije i kriterijum izbora za operaciju i sad na sreću nemamo tih problema koji bi doveli do pogoršanja stanja deteta. Jeste, imamo pacijente koji nisu dobili pozitivan rezultat od operacije, ali sve te slučajeve individualno u svakom slučaju i dovodimo u tih 97%.
Podaci koji su na sajtu vezanu za metodu Uzubat piše da je 92% postignut dobar opšti klinički efekat. Vidimo da tu postoji neka gradacija šta je dobar a šta zadovoljavaju klinički efekat?
Dobar klinički efekat to je da je dete prešlo na sledeći nivo po skali GMFC i dobilo neka značajna poboljšanja u vidu motoričkih funkcija. U drugom slučaju kada nije dobra ali je zadovoljavajuća onda znaci dete ostaje na istom nivo motoričke funkcije, ali se poboljšalo u granicama tog nivoa.
Kada ste radili ovo istraživanje, koliko ste dugo pratili stanje osobe?
Tri godine.
Na kom stepenu motoričkih funkcija se operacija najčešće izvodi? Da li se izvodi i na lakim slučajevima, od prvog stepena ili samo u teškim slučajevima?
To je na svim nivoima, ali svaki nivo ima svoje prednosti. Na prvom nivou možemo da poboljšamo tu funkciju i kvalitet hoda, trcanja u granicama tog nivoa, a recimo na petom nivou možemo da podignemo od 5 do 4 i 3. To znaci da svaki nivo ima svoje indikacije za tu vrstu operacije.
Imamo slučajeve gde su nam se obratili ljudi sa tvrdnjama da im je tokom operacije oštećen nerv i da je to kasnije izazvalo bolove. Da li je tako nešto moguće i koliko se često dešava?
To je samo fantazija tih roditelja. Bolovi mogu da budu zbog nekih hematoma u tom delu mišica, ali mi smo uvek otvoreni za neke stvari kada pacijentu imaju bolove ili nešto druge i rešićemo individualno, nikakvih problema nema.
Pokusali smo o vašoj metodi da saznamo iz nezavisnih izvora. Bilo je vrlo teško doci do njih. Da li su ranjene neke studije izvan sistema vaših klinika, da li je neko nezavisno telo vršilo procenu rada i procenu rezultata ove metode?
Nažalost sad od ovih otvorenih izvora informacija još uvek nema dosta tih informacija koje smo i mi hteli da budu tamo. Ova studija za koju sam vam pričao, to su studije koje su bile napravljene u Rusiji sa nekim nezavisnim klinikama i bolnicama koje ne ulaze u naš sistem. Sad u zadnje vreme mi smo počeli praviti jedno veliko istraživanje ovde u Srbiji sa našim kolegama iz jedne od najveće ustanove koja se bavi cerebralnom paralizom. Imamo još nekoliko radova i istraživanja sa kolegama iz Nemačke. U nekih narednih par godina dobićete dosta informacija iz zvaničnih naučnih izvora.
Ima jedna kontraverzna informacija koju je izdao Republički fond za zdravstveno osiguranje Republike Srpske. Ono je ocenilo Vašu metodu da nije naučno dokazana pa da li imate neki komentar na to njihovo saopštenje i da li znate uopšte da su izdali takvo saopštenje?
Ja nisam znao za to saopštenje. To je pitanje vezano sa prethodnim pitanjem. Nažalost treba dobiti neke reference od ljudi koje nemaju veze sa tom problematikom, ali nisu našli neke informacije iz zvaničnih medicinskih mreža i našli na osnovu toga da donesu tu odluku. Mi imamo vise od 50.000 pacijenata koji su bili operisani, koji su dobili dobre rezultate i kojima smo pomogli da žive. Pitanje je u tome da li je to vezano za referencom i zvaničnim nivoom.
U okviru tog saopštenja koje su izdali, poredili su vašu operaciju sa metodom botoksa i preporučili da umesto da pacijentu idu na vašu operaciju da koriste tretman botoksa. Već ste govorili o tome pa ako možete još jednom da kazete šta mislite o tome.
Izvinite, ali to je glupost. Zbog čega? Botoks deluje samo funkcionalnu kontrakturu i nikako ne deluje na organsku kontrakturu. Ne možete da poredite okruglo i zeleno.
Vezano za trijažu pacijenata, rekli ste da trijažu vršite Vi ovde. Imamo neformalno saznanje da je bolnica u Ćupriji insistirala da ona vrsi odabir pacijenata, a da je odbila ponudu da to vrše bolnice koje su u zvaničnom sistemu medicinske zaštite u Srbiji. Da li je to u Vašem domenu i da li imate neka sanjanja o tome?
Stvarno nisam znao za tu situaciju. Mislim da to nije bas tacna informacije jer za ove godine koliko sarađujem sa bolnicama, već skoro 15 godine one su uvek otvorene za neku saradnju i zajedničke korake u smislu pomoći dece sa cerebralnom paralizom. Smatram da to nije bas tacna informacija ukoliko ja razumem. Drugo, i to ima neki smisao jer postoje situacije kada lekar koji nema iskustva sa fibrotomijom, sa ovom metodom on ne može tacno da proceni da li je potrebna operacija ili ne i može da da neku laznu nadu za roditelje i pacijenta. Zato to ima smisla ako pacijent dođe ovde kod nas i da kažemo da možemo da pomognemo u tome i tome ili izvinite, ali ne možemo da pomognemo i morate da odete tu i tu vrstu konzervativne terapije i od toga će vam biti bolje.
Ceo interviju možete pogledati i na našem YouTube kanalu:
Fazna fibrotomija po Ulzibat metodi za cerebralnu paralizu u Ćupriji
Zahvaljujemo se Uni Petrović što nam je pomogla da napravi transkrip ovog intervjua.
