Kako prepoznati cerebralnu paralizu kod deteta?

Prva godina - od obrasca punog obima pokreta do stajanja i hoda

Nakon rođenja, normalno doneseno novorođenče zauzima u svim položajima obrazac potpune fleksije (obima pokreta). Već nakon nekoliko nedelja postepeno se pojavljuju reakcije uspravljanja u kraniokaudalnom (glava - rep) smeru koje će tokom sledećih meseci (od šeste nedelje do osamnaest meseci) dominirati motornim razvojem. Obrazac potpune fleksije (obima pokreta) novorođenčeta zameniće obrazac ekstenzije i odojče stiče antigravitacijsku mobilnost (menjanje položaja tela) pod uticajem cerebralnih i vestibularnih mehanizama. Stabilnost glave, vrata i trupa u prostoru stvara preduslov da odojče preko vidnih i akustičnih mehanizama počinje da fiksira i prati, lokalizuje izvor zvuka i pruža ruke prema izvoru stimulacije. Razvijanjem položajnih reakcija, globalni obrasci položaja i pokreta se menjaju, pojavljuju se izolovani pokreti, prvo na trupu, u ramenom i karličnom pojasu, a potom u distalnim segmentima - šakama i stopalima. Dete na taj način razvija statičku i motornu nezavisnost, ono se samostalno rotira iz supainacije u pronaciju, sedi, puzi, stoji i hoda.

Pojam rizičnog deteta: anamnestički i simptomatski rizik

Potrebno je napomenuti da se spontani normalni neuromotorni razvoj bebe i malog deteta odnosi na vreme javljanja, redosled i kvalitet obrazaca stavova, pokreta i složenijih neuromotornih, senzomotornih i psihomotomih kompleksa, koji se na bazi maturacije (sazrevanja) CNS (centralnog nervnog sisitema) javljaju u regulamoj razmeni bebe i njene sredine, odnosno koji se pojavljuju kada je ova razmena obezbeđena. Kod jednog broja dece maturacija CNS-a je usporena; u izvesnim fazama razvoja može postojati i zastoj, koji se manifestuje znacima disfunkcije nervnog sistema, a u kasnijem razvoju kod ove dece se mogu ispoljiti i masivniji neuro-razvojni poremećaji. Ovakav razvoj se može konstatovati kod takozvane "rizične dece".

Postavlja se pitanje šta se podrazumeva pod pojmom "rizično dete". Možemo reći, s jedne strane, da su to sva deca koja su rođena iz rizičnih trudnoća (održavane trudno'e, infekcije majke, dijabetes majke, PIH, placenta praevia, itd.), prevremeno rođena deca i deca rođena iz višestmkih trudnoća, zatim deca koja su na samom rođenju imala asfiksiju, RDS, HIC, HIE, hiperbilirubinemiu, itd, kao i deca koja su u prvim mesecima imala infekcije CNS-a. S druge strane pod pojmom “rizična deca” možemo podrazumevati i decu koja pri neurokineziološkom pregledu po Dr Vojti (ispitivanje primitivnih reakcija, ispitivanje posturalnih reakcija, ispitivanje mišićnog tonusa i procena motome zrelosti za dati kalendarski, odnosno korigovani uzrast) pokazuju znake manjeg ili većeg abnormalnog motornog razvoja ili usporenog razvoja u celini ili koja pokazuju druge poremećaje razvoja.

U prvom slučaju, govori se o anamnestičkom riziku, a u dragom slučaju o simptomatski rizičnom detetu.

Abnormalni razvoj i patološki razvoj

Pored ovoga, potrebno je razlikovati pojmove abnormalnog razvoja i patološkog razvoja. Tako, anamnestički rizično dete ne mora pokazivati znake abnormalnog razvoja, dok se u slučaju simptomatski rizičnog deteta, radi o odstupanjima od normalnog razvoja, naime o znacima abnormalnog razvoja. U okviru ovoga, mogu postojati i znaci patološkog motornog razvoja. I dalje, tek fiksiranje abnormalnih obrazaca pokreta i razvoj patološke motorike upućuje na razvoj cerebralne paralize. Ili, uže određenje pojma “rizično dete” se odnosi na ono dete koje pokazuje znake abnormalnog motornog razvoja, a fiksiranje abnormalnih obrazaca u patološke motorne sheme kretanja ukazuje na razvoj cerebralne paralize. Nameće se logičan zaključak: neophodnost praćenja dece iz prve grupe (anamnestički rizik - jednom mesečno kontrola) iz koje se regrutuju deca u drugu grupu koja zahtevaju habilitacioni tretman (simptomatski rizik - procena, praćenje, habilitacija).

Rano otkrivanje simptomatske cerebralne ugroženosti - prvi trimestar

Danas se u pogledu blagovremenog otkrivanja simptomatske razvojne ugroženosti, govori o prvom trimestru, dok se rana habilitacija razvojnih problema odnosi na neposredno prateće habilitacione postupke u prvom i drugom trimestru. U praksi, Savetovalište za praćenje dece rođene sa rizikom i visokim rizikom u Specijalnoj bolnici za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju u Beogradu, funkcionalno je povezano sa savetovalištima pri ginekološkoakušerskim ustanovama, tako da se anamnestički rizična deca kod koje je konstatovan i simptomatski rizik, odmah uključuju u habilitaciju u Specijalnoj bolnici, gde je dete sa simptomatskim rizikom obuhvaćeno habilitacijom, praćenjem i dijagnostičkom opservacijom i po potrebi uključeno u diferencijalnodijagnostička ispitivanja i procene.

Rano otkrivanje cerebralne paralize: pozitivni pokazatelji stepena razvoja deteta

U novorođenčeta, kao i u odojčeta u prvih nekoliko meseci života, jedva može biti reči o cerebralnoj paralizi (CP), izuzev u dece sa opsežnim lezijama CNS-a. U većini slučajeva kada postoji sumnja da će se razviti CP, klinička slika će se razvijati lagano i neprimetno u toku nekoliko meseci. Kasnije, neko od roditelja ili lekar će zapaziti neki znak, koji ukazuje na nenormalan razvoj motorike ili mentalnog stanja. Tek tada, to dete postaje upadljivo i označava se kao "ugroženo dete sa simptomima".

Svako hronološko doba deteta karakterišu određene stečene sposobnosti, odnosno veštine, koje mogu da nam posluže kao "pozitivni pokazatelji" dostignutog stepena razvoja deteta. Na žalost, vremenske granice u kojima se pojavljuju određene sposobnosti nisu uvek iste, usled čega se može dogoditi da pojedina odstupanja u razvoju deteta neki put budu ocenjena kao znaci patološkog razvojnog toka, a drugi put kao varijante u širokom rasponu normalnog psihomotornog razvoja. Simptomi se često nabrajaju bez osvrtanja na postignuti stepen u procesu razvoja motorike.

Posturalna reaktivnost

Zajednički imenitelj za procenu razvoja deteta po mišljenju Vojte je posturalna reaktivnost CNS-a, tj. sposobnost prilagođavanja na promenu položaja tela (položajni refleks).

Da li će se neki siraptomi u okviru kliničke slike shvatiti kao patološka ili normalna pojava, u potpunosti će zavisiti od redosleda pojavljivanja pojedinih sposobnosti u toku razvoja deteta. Na primer, radijalno fazno hvatanje rukom može da nastupi tek onda kada je refleks hvatanja šakom iščezao, a tonički refleks vrata nestao.

Prema tome iskljuučena je mogućnost normalnog razvoja i u slučaju kada je refleks hvatanja iščezao, a isimetrički tonički refleks vrata još uvek perzistira. Takvo dete nije u stanju da se u položaju pronacije, koji se smatra fiziološkim položajem odojčeta i malog deteta, oslanja na laktove uz simetričnu ekstenziju vrata. Isto tako, ne može biti govora o normalnom razvoju deteta, ako već "puže", a ručni refleks hvatanja još uvek perzistira. U tom slučaju, ili je samo puzanje patološko, ili su pogrešno procenjeni pokreti hvatanja i fazno radijalno hvatanje rukom.

Utvrdi li se već u neonatalnom periodu, pri ispitivanju položajnih refleksa, neko abnormalno reagovanje, to pokazuje da u CNS-u postoji poremećaj funkcije prihvatanja prerade signala koji stižu sa periferije, bez obzira da li se radi o proprioceptivnim, ekseroceptivnim ili telereceptornim dražima. Da li se pri tome radi o anatomskim oštećenjima ili funkcionalnim smetnjama, to i dalje ostaje otvoreno pitanje.

Kvantitativni aspekt poremećaja

Broj položajnih refleksa koji se odvijaju na abnormalan način, predstavlja merilo kvantitativnog poremećaja CNS-a. Ukupno ima sedarn posturalnih refleksa. Ako prilikom ispitivanja dobijemo do tri abnormalne reakcije, to je lakši stepen ometenosti centralne koordinacije, od četiri do pet reakcija laka ometenost, od šest srednje teška i sedam teška ometenost centralne koordinacije.

Posebnost kineziološke dijagnostike leži u tome što je ona provokaciona i što kao svaka dijagnostika sa opterećenjem, omogućuje daleko bolji uvid u patološke promene. Kao što EKG sa opterećenjem daje bolju procenu srčanih smetnji od EKG-a u mirovanju, tako i ova kineziološka dijagnostika omogućuje bolje procenjivanje abnonnalnih ili patoloških odstupanja u ranoj dijagnostici smetnji CNS-a.

Rana dijagnostika cerebralne paralize i rani tretman

Rana dijagnostika CP odnosi se isključivo na stanje kada se još ne sme govoriti o parezi tj. kada još nema nikakvih znakova paretičnih pojava.

Cilj ranog lečenja, odnosno tretmana, je u tome da se spreče sekundarna oštećenja CNS-a, bez obzira da li se radi o anatomskim ili funkcionalnim poremećajima. Na taj način može se primarni poremećaj u CNS-u lakše kompenzovati, a time bi se pomoću ranog lečenja neke komponente kliničke slike CP potpuno eliminisale. Adekvatnom stimulacijom CNS-a možemo aktivirati i blokirane centre regulacije. Time pojam plasticitet CNS-a dobija konkretan sadržaj: odigrava se neuralna diferencijacija, izgradnja dentrita, stvaraju se sinapse, a pod uticajem afrentnih i motoričkih impulsa poboljšava se mielinizacija. Pri izvođenju položajnih refleksa, postoje višestruka izvorišta aferentnih draži. Za patološki tok razvoja nekog od položajnih refleksa, okrivljuju se, pre svega, poremećaji koordinacije, a ne smetnje u eferentnom sistemu, jer bi se inače moralo raditi o direktnoj paretičnoj pojavi.

U prvim mesecima života ugroženog deteta, ne može biti govora o CP u smislu spastične ili atetone forme, nego se ono vremenom "pretvara" u takvo.

Prva tri tromesečja su vreme kada se primenjuje i rana dijagnostika i rano lečenje (čim se utvrdi abnormalan razvoj deteta, odmah treba početi sa tretmanom).

U prvom tromesečju može se poremećaj centralne koordinacije utvrditi na osnovu posturalnog reaktibiliteta

U drugom tromesečju pojavljuju se kod do tada "normalnog deteta" faze distoničnih ataka. U mentalno zaostale dece, to se kasnije događa. 

U trećem tromesečju već se mogu utvrditi "specifični klinički znaci" koji omogućavaju diferencijaciju u određenom pravcu. Međutim, i ti specifični znaci još uvek se mogu smatrati dinamičkim ispoljavanjem patološke motorike. Treće tromesečje je od posebnog značaja, pošto se u tom periodu dete nalazi pod naglo povećanim uticajem telereceptorskih draži (vid i sluh), pa je u tom periodu obim aferentnih draži neuporedivo veći nego u prethodnim fazama.

Harmonična i disharmonična retardacija

U toku normalnog razvoja, dete nalazi odgovarajući način izražavanja, kao što su ontogenetsko kretanje u vidu puzanja, fina motorika ruku i hvatanje radijalnom stranom šake. U oštećenog deteta, u koga se posturalni razvoj zadržao na nivou prvog tromesečja, pomenuti načini izražavanja još nisu izdiferencirani. Utvrđujući retardaciju u razvoju deteta, moramo da izvidimo da li se radi o harmoničnoj ili disharmoničnoj retardaciji. Ako se nađe da su sve funkcije ravnomerno zaostale iza kalendarskog uzrasta, reč je o harmoničnoj retardaciji, a u suprotnom slučaju je retardacija disharmonična. Ako se radi o harmoničnoj retardaciji, skoro nikada ne dolazi do razvoja CP.

Najčešći poremećaji razvoja u smislu CP su disharmonične prirode.

Pored kliničkog pregleda, koji ukazuje sa velikom verovatnoćom da će se kod određenog deteta razviti CP, neophodno je koristiti i druge dijagnostičke mogućnosti savremene medicine. To su pre svega, neurofiziološka ispitivanja - EEG, ispitivanja sazrevanja evociranih odgovora na vidne, slušne i somatosenzorne stimulacije, EMG i dr. Poslednjih godina posebno je široko zastupljena ulatrazvučna dijagnostika u dece u koje je velika fontanela otvorena. Kompjuterizovana tomografija pruža obilje podataka o CNS-u. Magnetna rezonanca je nova dijagnostička tehnika kojom se još većom preciznošću otkrivaju lezije CNS-a. Ova tehnika ne koristi jonizujuća zračenja, a do sada se nije pokazalo da prouzrokuje neki značajniji biološki efekat. Ove tri metode su komplementame.

Razumljivo je da terapija, ma kako rano započeta, ne može da smanji ili ublaži anatomska oštećenja u CNS-u koja su izazvala poremećaj. Moguće je odstraniti samo posledice tih oštećenja, koje se pojavljuju usled funkcionalnih nedostataka. Često upravo taj faktor pokazuje da se radi o dinamičkom procesu razvoja motorike.

Rad sa roditeljima simptomatski cerebralno ugroženog deteta

Metodologija rada sa decom rođenom sa rizikom i decom kod koje se konstatuje simptomatska razvojna ugroženost, obuhvata i segment rada sa roditeljima, počevši od aspekta roditelja kao nosioca habilitacije, roditelja kao učesnika u habilitacionom postupku i roditelja kao prvog i najznačajnijeg elementa razvojnog miljea deteta. Ova se odnosi na adekvatno informisanje i obuku roditelja, razvoj mentalno higijenskog stava roditelja prema bebi i malom detetu i podršku roditelju u roditeljstvu i u njegovom sociopsihološkom funkcionisanju. Prema iskustvima, kontinuitet praćenja deteta rođenog sa rizikom veoma često je manje traumatičan za roditelje nego naknadno obuhvatanje deteta i kasnije otkrivanje masivnijih razvojnih problema. Takođe, i rani tretman simptomatski rizičnog deteta, najčešće neinvazivan ili manje invazivan, i za dete i za roditelje prirodnije je uklopiv u uobičajene tipove njihovih interakcija, u odnosu na kasnije započete i ne retko više tehnicizovane tipove tretmana.

Autor: Dr. Ljiljana Radovanović