Kontakt, igra i terapijska stimulacija
Igra kao sastavni deo spontane dečije aktivnosti predstavlja i nezamenljivo sredstvo za upoznavanje deteta, i svakako, koristi se tokom preventivne i terapijske stimulacije.
Kinezi terapeut, bilo da se radi o deci najnižih kalendarskih uzrasta bilo o deci koja imaju posebne potrebe, jedna je od osoba koje, baveći se detetom i uspostavljajući blizak kontakt sa njim, ima velikog uticaja na dete. Specifičnost ovog uticaja počiva na činjenici da su glavni modaliteti interakcije sa detetom u terapijskoj situaciji, taktilni modalitet kontakta i regularna tonična razmena, upravo oni modaliteti preko kojih, posebno na uzrastima kada se pojedine psihomotorne sposobnosti tek uspostavljaju i kada je duševni život tek u začetku, predstavljaju dominantne kanale osnovne razmene deteta i sredine.
Zato je, i na najmlađim, ali i na kasnijim uzrastima, veoma bitno da se ciljevi kineziterapijske stimulacije ostvaruju u kontekstu detetove prirodne potrebe za kontaktom, interakcijom i igrom. U tom smislu, pri izboru igara i igračaka, potrebno je da terapeut ima u vidu, svakako, terapijski cilj i uzrast deteta, a povezano sa uzrastom deteta, i nivo psihomotornog razvoja, naime nivo razvoja niza psihomotornih sposobnosti koje se mobilišu u nameravanoj igri i koje su potrebne radi igrovnog korišćenja igračaka koje deluju podsticajno u ostvarivanju kineziterapijskih ciljeva.
Najopštije, bilo da se radi o proceni funkcionalnog nivoa, bilo da se radi o tretmanu, potrebno je osmisliti igru tako da ona prati nivo duševnog razvoja deteta - igra ne sme da bude suviše komplikovana jer onda dete ne razume zahteve ili ne može da ih izvede pa postaje konfuzno i isfrustrirano i igra mu nije zanimljiva; ili, ako su zahtevi igre suviše jednostavni, ako je dete prevazišlo određeni nivo igre, ta igra detetu više nije interesantna, ne pričinjava mu zadovoljstvo i ono ne želi da se igra. U oba slučaja ne dobijamo realnu sliku stanja deteta, a u terapijskom postupku može se narušiti odnos poverenja koji je uspostavljen sa detetom.
Funkcionalna procena, terapijski cilj i igra
U planiranju tretmana, svakako, od značaja su anamnestički podaci, pre svega podaci o prenatalnim, natalnim i postnatalnim faktorima rizika, koji su deo medicinske dokumentacije lekara; takođe, od značaja su elementi opšteg profila - obim pokreta zglobova koji su značajni u tretmanu, obim pokreta susednih zglobova, procena grube mišićne snage, merenje dužine i obima ekstremiteta, koordinacije pokreta i ispitivanje senzibiliteta; takođe, neophodni su podaci o ponašanju deteta, posebno procena njegove sposobnosti i spremnosti za saradnju i komunikaciju sa okolinom, terapeutom, majkom i drugim osobama.
Funkcionalna procena uključuje opservaciju položaja u miru i spontanih pokreta (međusobni položaji pojedinih delova tela, oslonac balans, spontani pokreti promena položaja, manuelne sposobnosti); opservaciju tonusa (kvalitet, intenzitet i distribucija), koji se procenjuje kako tokom održavanja položaja tako i tokom promene položaja i aktivnosti a - posebno se mora imati u vidu da se u toku razvoja kvalitet i intenzitet tonusa menja tokom vremena, kao i da postoji uticaj refleksnog sazrevanja na promene tonusa. Pored ovoga, u planiranju tretmana, od značaja su posturalne refleksne reakcije koje su osnova svake motorne aktivnosti - odupiranje, uspravljanje, ravnoteža. Takođe, za planiranje tretmana, od značaja su senzorne funkcije, posebno funkcije slušnog i vizuelnog sistema, ali i stanje govornog aparata i govora, koji svi, kao i motorne funkcije, čine deo psiho-senzo-motornog spektra terapijski relevantnih sposobnosti.
Procenu uvek treba prilagoditi kalendarskom uzrastu deteta i kliničkoj slici smetnji, a svako dete zahteva i izvesnu dodatnu individualizaciju pristupa, tako da, uprkos standardizacijama postupka, univerzalnosti mnogih pojava u psihomotornom razvoju deteta i razvojnim normativima, veoma često nije moguće primeniti jednu strogo šematizovanu proceduru. Bez obzira na odstupanja procedure, dobijene reakcije se, kvalitativno i kvantitativno, procenjuju upoređivanjem sa očekivanjima za kalendarski uzrast deteta, i na osnovu takvih procena, donosi se zaključak o detetovim funkcionalnim mogućnostima, kao polazištem plana jednog adekvatnog kineziterapijskog tretmana.
Terapijski cilj se postavlja u skladu sa funkcionalnim statusom, a na osnovu njega koncipira se plan rada i osmišljava tok terapijskog postupka. Igra kao element kineziterapije mora da ispuni terapijski cilj i istovremeno da odgovara psihomotornim sposobnostima deteta. Na osnovu funkcionalne procene, a u okviru terapijskog plana naročitu pažnju treba posvetiti početnim položajima za terapijski tretman kroz igru. Početni položaj mora da obezbedi stabilnost i sigurnost deteta i slobodu izvođenja pokreta.
Igra kao element kineziterapije se koristi radi: ostvarivanja prvog kontakta sa detetom, pridobijanja deteta za rad, motivacije, uvoda u terapiju, relaksacije, stimulacije i izazivanja pokreta. Ukoliko terapiju izvodimo kroz igru koristimo aktivan pokret, a ako je neophodno i aktivno potpomognut. Da bi pokret bio terapijski on mora da zadovolji tri principa: da ne naškodi, da bude pravilno doziran (koordinisan), odabran u cilju stimulacije funkcije. Načinom izvođenja igre reguliše se doziranje pokreta - broj izvođenja pokreta, stepen opterećenja. U kineziterapijskom radu se najviše koriste funkcionalne i grupne igre. Za izvođenje grupnih igara neophodno je više terapeuta koji u svakom trenutku mogu da koriguju loše držanje dece.
Način dečjeg igranja se menja u skladu sa sposobnostima i prema njima treba i odrediti vrstu igračke. Pri izboru igračke rukovodimo se principom da dete može funkcionalno da upotrebi igračku. U hospitalnim uslovima igračka mora više nego u kućnim da ispunjava određene bezbednosne i higijenske uslove - da nije oštrih ivica, da je od gume iz higijenskih razloga, da bude postojana zbog veće mogućnosti oštećenja jer se jednom igračkom igra više dece. U salama za kineziterapiju igračke služe i za oplemenjivanje prostora, ali pre svega za uspostavljanje kontakta sa detetom i stimulaciju.
Lopta: univerzalna igračka, deo terapijske opreme
Jedna od najuniverzalnijih i najpopularnijih igračaka, lopta, ima posebnu primenu u kineziterapijskoj stimulaciji. Pre svega, lopta je deci bliska i interesantna, i odlična je u fazi uspostavljanja kontakta sa detetom i od velike je pomoći u pridobijanja deteta za saradnju. Lopta kao rekvizit u kineziterapiji je jedan od veoma važnih delova opreme za sprovođenje tretmana po Bobatovoj metodi. Koristi se za uvežbavanje posturalnih refleksnih reakcija iz različitih početnih položaja, relaksaciju, jačanje pojedinih mišićnih grupa, uspostavljanje normalnog obima pokreta, i pogodna je za uključivanje roditelja u rad sa detetom.
Igra i stimulacija funkcije ruke i šake
Kroz igru stimulišemo fiksaciju i praćenje vidnih stimulansa, doživljavanje zvučnih stimulansa, doživljavanje vlastitog tela. Takođe stimulišemo razvoj hvatanja (za desnu i za levu ruku) i za manipulativne funkcije (desna i leva ruka). Sve ove stimulacije radimo u položaju pronacije, supinacije, bočnom položaju, položaju sedenja (long-sitting i side-sitting), četvoronožnom, klečećem (sa i bez iskoraka) i stajanju.
Zavisno od stepena senzomotornog razvoja u položaju supinacije facilitiramo fiksaciju i praćenje predmeta od 0-90° po horizontali i vertikali podstaknuto vidnim i zvučnim stimulansima, doživljaj vlastitog tela kroz posmatranje i igranje šakama, opipavanje tela, skidanje marame sa lica, stavljanje stopala u šake pa u usta. Kroz odabranu igračku facilitiramo hvat i to jednom rukom, sa obe ruke, visoke dohvate, premeštanje iz ruke u ruku, držanje dva predmeta.
U bočnom položaju facilitiramo ravnotežu, opipavanje podloge, opipavanje igračke, dohvatanje igračke. U položaju pronacije facilitiramo reakcije uspravljanja za glavu i trup uz oslonac na gornje ekstremitete, ravnotežu, praćenje vidnih i zvučnih stimulan sa, opipavanje podloge, visoke dohvate, bočnu ravnotežu.
Kroz igru u položaju sedenja dobijamo dobru ravnotežu u svim pravcima, rotacije trupa i stimulišemo mediopalmarni, radijalni, odnosno pincetni hvat, indeksno postavljanje i upotrebu kažiprsta, otpuštanje predmeta na nalog, oblikovanje šake prema obliku, veličini i broju igračaka. U četvoronožnom položaju dete zadržava stav, oslobađa jednu pa drugu ruku kroz hvatanje i bacanje predmeta, stavljanje i vraćanje u posudu. Položaj klečanja facilitiramo kroz punjenje posude uskog grla i kroz dohvatanje igračke. Stajanje facilitiramo prihvatanjem igračke sa obe ruke.
Pravilnim izborom igračaka stimulišemo senzomotorni razvoj. U prvoj godini igračke bi trebalo da budu jednostavnog oblika, od različitog materijala i da lako odgovaraju na dodir detetovih ručica prijatnom melodijom ili svetlucanjem (zvečke, gumene igračke, mobilne igračke, lutka, drvene kockice, loptice, igračke koje se povlače kanapom).
Igra i stimulacija u drugoj i trećoj godini
U drugoj i trećoj godini, radi daljeg razvijanja fine koordinacije, potrebno je da se u detetovoj okolini nalaze igračke kao što su ram sa raznim oblicima, knjiga, olovka, konstruktivni elementi, igračke na navijanje itd.. U ovom periodu javlja se i igra oponašanjem pa se, sa jedne strane, lakše postiže da dete imitativno uspostavi ili imitirajući učvrsti određenu veštinu, a sa druge strane, neophodno je da osobe sa kojima je dete u kontaktu, upravo zato što predstavljaju model koji dete oponaša, imaju na umu veštine kojima bi dete trebalo da ovlada.
Učenje kroz igru je značajno za ovladavanje aktivnostima samozbrinjavanja kojima dete stiče i povećava svoju samostalnost. Ove aktivnosti su složenije, pored grube motorike i fine motorike ruke i šake, zahtevaju i razvoj niza drugih psihomotornih i senzomotomih funkcija, ali i nekih složenijih sposobnosti, kao što su prostorna percepcija, slika o sopstvenom telu, osećaj sekvencionalnosti i reciprociteta, te je potrebno da dete dovoljno rano ima priliku da isproba i da kroz različite varijetete igre uvežbava elemente koji će se kasnije povezati u složene veštine samozbrinjavanja. Tu je značajno proceniti etape aktivnosti koje dete može samo da izvede, da bi se pomoć pružala samo u sekvencama aktivnosti koje dete ne može uspešno da prođe samo, jer je od najveće važnosti, kako u simboličkoj igri tako i u igrovnom uobličavanju veština u realnim i konkretnim situacijama, podstaći detetovu inicijativu i učvrstiti njegovo samopouzdanje.
Olivera Milošević, Vesna Marković
Članak je preuzet iz knjige: Tretman poremećaja psihomotornog razvoja. Cerebralno ugroženo dete i dete sa cerebralnom paralizom i srodnim stanjima.
Specijalna bolnice za cerebralnu i razvojnu neurologiju je kao izdavač dala dozvolu za objavljivanje članka, na čemu se ovom prilikom zahvaljujemo. Cilj objavivanja serijala iz ove knjige je da se sadržaj učini dostupnim onima kojima je i prvenstveno namenjen, na savremen i praktičan način i nema nikakav komercijalni efekat.
Autor: Olivera Milošević, Vesna Marković
