fbpx
Sve o cerebralnoj paralizi

Cerebralna paraliza (Paralisis cerebralis) je jedinstveni poremećaj mozga koji se razlikuje kod svake pogođene osobe. Tako, iako je medicinska definicija, naravno, precizna, kod ugroženih CP uvek postoje sumnje da li se odreženi simptomi upklapaju u ovakvu dijagnozu. Pored toga, deca sa CP imaju šanse da svoje stanje (simptome) značajno poprave ili tačnije promene u ranim fazama života. Zato je potrebno podrobnije objašnjejne da bi se razumelo šta sve jeste a šta nije cerebralna paraliza.

Izdvojili smo iz nekoliko izvora ono šta smo mislili da vam može koristiti u vezi sa stanjem cerebralne paralize, ali svakako preporučujemo da pogledate i originalne studije na kraju ovog članka. Njih smo proverili i mislimo da su najrelevantniji u momentu pisanja ovog članka.

Šta je cerebralna paraliza?

Cerebralna paraliza se kao termin odnosi na grupu neuroloških poremećaja koji se javljaju toku trudnoće ili u ranom detinjstvu i trajno utiču na kretanje tela i koordinaciju mišića, držanje i ravnotežu. Termin cerebral se odnosi na mozak; paraliza se odnosi na gubitak ili oštećenje motoričke funkcije.

Cerebralna paraliza utiče na motornu zonu spoljašnjeg sloja mozga (tzv. Cerebralni korteks), deo mozga koji usmerava kretanje mišića.

U nekim slučajevima, cerebralni motorni korteks se nije normalno razvio tokom fetalnog rasta. U drugima, šteta je rezultat povrede mozga pre, za vreme ili posle rođenja. U svakom slučaju, šteta nije popravljiva i invaliditet koji se desi kao rezultat je trajan.

Deca sa CP pokazuju širok spektar simptoma, uključujući:

  • nedostatak koordinacije mišića pri izvođenju dobrovoljnih pokreta (ataksija);
  • ukočeni ili zategnuti mišići i/ili preterani refleksi (spastičnost);
  • slabost u udovima - jednoj ili obe ruke i/ili jednoj ili obe noge;
  • hodanje na nožnim prstima, zgrčeni hod, ili "skraćeni" hod;
  • varijacije u tonusu mišića, ili suviše krute ili previše opuštene;
  • preterano balavljenje ili poteškoće pri gutanju ili govoru;
  • trešenje (tremor) ili slučajni nevoljni pokreti;
  • kašnjenja u dostizanju motoričkih veština; i
  • poteškoće sa preciznim pokretima kao što je pisanje ili zakopčavanje majice.

Simptomi CP razlikuju se po tipu i težini od jedne osobe do druge, a mogu se čak i promeniti kod pojedinca tokom vremena. Simptomi mogu značajno varirati među pojedincima, u zavisnosti od toga koji su delovi mozga povređeni. Svi ljudi sa cerebralnom paralizom imaju problema sa kretanjem i držanjem, a neki imaju i određeni nivo intelektualnog invaliditeta, napade i abnormalne fizičke senzacije ili percepcije, kao i druge medicinske poremećaje. Osobe sa CP takođe mogu imati poremećaj vida ili sluha, kao i probleme sa jezikom i govorom.

CP je vodeći uzrok invalidnosti u detinjstvu, ali to ne dovodi do dubokih invaliditeta. Dok jedno dete sa teškim oblikom CP može biti nesposobno da hoda i treba mu opsežna, doživotna nega, drugo dijete sa blagom CP može biti tek malo nespretno i ne treba mu posebna pomoć. Poremećaj nije progresivan, što znači da se s vremenom ne pogoršava. Međutim, kako dete stari, određeni simptomi mogu postati više ili manje očigledni.

Studija Centara za kontrolu i prevenciju bolesti u USA pokazuje da je prosečna učestalost cerebralne paralize 3,3 dece na 1.000 živorođenih.

Ne postoji lek za cerebralnu paralizu, ali podržavajući tretmani, lekovi i operacije mogu pomoći mnogim pojedincima da poboljšaju svoje motoričke sposobnosti i sposobnost da komuniciraju sa svetom.

Koji su rani znaci cerebralne paralize?

Znakovi cerebralne paralize obično se pojavljuju u prvim mesecima života, iako specifična dijagnoza može biti odložena do uzrasta od dve godine ili kasnije. Bebe sa CP često imaju kašnjenje u razvoju, pri čemu sporo postižu razvojne prekretnice kao što su učenje prevrtanja, sedenje, puzanje ili hodanje. Neke bebe sa CP imaju problem sa tonusom mišića. Smanjeni tonus mišića (hipotonija) mišiće čini opuštenim, čak i mlitavim. Povećani tonus mišića (hipertonija) mišiće čini zategnutim ili krutim. U nekim slučajevima, rani period hipotonije će napredovati do hipertonije nakon prvih 2 do 3 meseca života. Deca sa CP takođe mogu imati neuobičajen položaj ili favorizovati jednu stranu tela kada bauljaju, puze ili se hodaju. Važno je napomenuti da neka deca bez CP također mogu imati neke od ovih simptoma.

Neki znakovi ranog upozorenja:

  • CP kod beba mlađih od 6 meseci starosti:
    • Držanje glave kasni kada bebu podignete dok leži na leđima
    • Oseća se da je beba ukočena
    • Oseća se da je beba mlitava
    • Kada podignete bebu, noge joj se ukoče i prekrste
  • CP kod beba starijih od 6 meseci
    • Beba se ne okreće ni u jednu stranu
    • Ne može da skupi ruke
    • Ima poteškoća da dovede ruke do usta
    • Dohvata stvari samo jednom rukom, a drugu šaku stiska ka pesnici
  • CP kod bebe starije od 10 meseci
    • Puzi naizmenično, gurajući se jednom rukom i nogom dok vuče suprotnu ruku i nogu
    • Ne može da održi stojeći položaj

Šta uzrokuje cerebralnu paralizu?

Cerebralna paraliza je uzrokovana nepravilnim razvojem dela mozga ili oštećenjem delova mozga koji kontrolišu kretanje. Ova šteta može nastati pre, za vreme ili neposredno nakon rođenja. Većina dece ima kongenitalnu cerebralnu paralizu (tj. rođena su sa njom), mada se ona često ne može otkriti do nekoliko meseci ili godina kasnije. Mali broj dece ima stečenu cerebralnu paralizu, što znači da poremećaj počinje nakon rođenja. Neki uzroci stečene cerebralne paralize uključuju oštećenje mozga u prvih nekoliko meseci ili godina života, moždane infekcije kao što su baterijski meningitis ili virusni encefalitis, problemi sa protokom krvi u mozgu ili povreda glave usled nezgode motornog vozila, pada ili zlostavljanje dece.

U mnogim slučajevima, uzrok cerebralne paralize je nepoznat. Mogući uzroci uključuju genetske abnormalnosti, kongenitalne deformacije mozga, infekcije majke ili groznicu, ili povrede fetusa, na primer. Sledeći tipovi oštećenja mozga mogu izazvati karakteristične simptome CP:

  • Oštećenje bele materije mozga (periventrikularna leukomalacija ili PVL). Bela materija mozga odgovorna je za prenos signala unutar mozga i ostatka tela. Šteta od PVL-a izgleda kao sitne rupe u beloj materiji mozga novorođenčeta. Ove praznine u moždanom tkivu ometaju normalan prenos signala. Istraživači su identifikovali period selektivne ranjivosti u razvoju fetalnog mozga, vremenski period između 26 i 34 nedelje trudnoće, u kojem je periventrikularna bela materija posebno osetljiva na smetnje i povrede.
  • Abnormalni razvoj mozga (cerebralna disgeneza). Svako prekidanje normalnog procesa rasta mozga tokom fetalnog razvoja može izazvati deformacije mozga koje ometaju prenos signala mozga. Mutacije u genima koje kontrolišu razvoj mozga tokom ovog ranog perioda mogu sprečiti normalan razvoj mozga. Infekcije, groznice, traume ili druga stanja koja uzrokuju nezdrave uslove u materici takođe dovode u opasnost nervni sistem nerođene bebe.
  • Krvarenje u mozgu (intrakranijalno krvarenje). Krvarenje unutar mozga od blokiranih ili slomljenih krvnih sudova obično je uzrokovano moždanim udarom fetusa. Neke bebe pate od moždanog udara dok su još u materici zbog krvnih ugrušaka u placenti koji blokiraju protok krvi u mozgu. Druge vrste moždanog udara su uzrokovane malformiranim ili slabim krvnim sudovima u mozgu ili abnormalnostima zgrušavanja krvi. Visok krvni pritisak majke (hipertenzija) je uobičajeni medicinski poremećaj tokom trudnoće i češći je kod beba sa moždanim udarom fetusa. Pokazalo se da infekcija majke, posebno zapaljenska bolest karlice, povećava rizik od moždanog udara fetusa.
  • Jaki nedostatak kiseonika u mozgu. Asfiksija, nedostatak kiseonika u mozgu uzrokovan prekidom disanja ili lošim snabdevanjem kiseonikom, uobičajeno je za kratko vreme kod beba zbog stresa i porođaja. Ako se snabdevanje kiseonikom prekine ili smanji na duže periode, dete može razviti vrstu oštećenja mozga koji se naziva hipoksično-ishemijska encefalopatija, koja uništava tkivo u cerebralnom motornom korteksu i drugim područjima mozga. Ova vrsta oštećenja može biti uzrokovana i majčinim niskim krvnim pritiskom, rupturom materice, odvajanjem posteljice, problemima vezanim za pupčanu vrpcu ili teškom traumom glave tokom porođaja i nakon porođaja.

Koji su faktori rizika?

Postoje neka medicinska stanja ili događaji koji se mogu dogoditi tokom trudnoće i porođaja koji mogu povećati rizik od rođenja deteta s cerebralnom paralizom. Ovi rizici uključuju:

  • Niska telesna masa i prerano rođenje. Nedonoščad (rođena manje od 37 nedelja u trudnoći) i bebe težine manje od 2½ kilograma pri rođenju imaju mnogo veći rizik od razvoja cerebralne paralize nego dojenčadi sa većom težinom. Posebno su u opasnosti male bebe rođene u veoma ranoj gestacijnoj fazi.
  • Blizanačke trudnoće. Blizanci, trojke i drugi višestruki porodi - čak i oni rođeni u terminu - povezani su sa povećanim rizikom od cerebralne paralize. Smrt blizanca u trudnoći dodatno povećava rizik.
  • Infekcije tokom trudnoće. Infekcije kao što su toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus i herpes mogu da zaraze matericu i posteljicu. Upala koja je izazvana infekcijom onda može da nastavi da ošteti razvoj nervnog sistema kod nerođene bebe. Majčina groznica tokom trudnoće ili porođaja takođe može izazvati ovu vrstu inflamatornog odgovora.
  • Nekompatibilnost krvne grupe između majke i deteta. Rh inkompatibilnost je stanje koje se razvija kada je majčina Rh krvna grupa (pozitivna ili negativna) različita od krvne grupe njene bebe. Sistem majke ne toleriše različitu krvnu grupu bebe i njeno telo će početi da proizvodi antitela koja će napasti i ubiti krvne ćelije njene bebe, što može izazvati oštećenje mozga.
  • Izlaganje toksičnim supstancama. Majke koje su bile izložene toksičnim supstancama tokom trudnoće, kao što je metil živa, imaju povećan rizik da dobiju bebu sa cerebralnom paralizom.
  • Majke sa abnormalnostima štitne žlezde, intelektualnim invaliditetom, viškom proteina u urinu ili napadima. Majke sa bilo kojim od ovih stanja imaju malo više šanse da imaju dete sa CP.

Postoje i medicinska stanja tokom porođaja, i odmah nakon poroda koji služe kao znakovi upozorenja za povećani rizik od CP. Međutim, većina ove dece neće razviti CP. Znaci upozorenja uključuju:

  • Karlični porođaj. Bebe sa cerebralnom paralizom imaju veću verovatnoću da budu okrenute naopako (prvo noge) umesto da glava prva izlazi tokom porođaja. Bebe koje su neobično mršave kao fetusi imaju veću verovatnoću da se rađaju u ovakvom položaju.
  • Komplikacije na porođaju. Beba koja ima vaskularne ili respiratorne probleme tokom porođaja možda je već pretrpela oštećenje mozga ili deformacije.
  • Sitna za gestacijsku starost. Bebe rođene manje od normalne težine za svoju gestacijsku starost imaju rizik od cerebralne paralize zbog faktora koji ih sprečavaju da prirodno rastu u materici.
  • Niska APGAR ocena. APGAR-ova ocena je numerisana ocena koja odražava fizičko zdravlje novorođenčeta. Lekari periodično zabeleže bebinu srčanu frekvenciju, disanje, mišićni tonus, reflekse i boju kože tokom prvih minuta nakon rođenja. Nizak rezultat na 10-20 minuta nakon poroda često se smatra važnim znakom potencijalnih problema kao što je CP.
  • Žutica. Više od 50% novorođenčadi razvija žuticu (žutu kožu ili beonjače) nakon rođenja kada se bilirubin, supstanca koja se normalno nalazi u žuči, gradi brže nego što ih jetra može apsorbovati i pročistiti iz tela. Teška, ne lečena žutica može da ubije ćelije mozga i može izazvati gluvoću i CP.
  • Napadi. Novorođenče koje ima konvulzije suočava se s većim rizikom da mu se CP dijagnostikuje kasnije u detinjstvu.

Može li se sprečiti cerebralna paraliza?

Cerebralna paraliza koja se odnosi na genetske deformacije ne može se sprečiti, ali se neki od faktora rizika za kongenitalnu cerebralnu paralizu mogu kontrolisati ili izbeći. Na primer, rubeola, se može sprečiti ako su žene vakcinisane protiv bolesti pre nego što postanu trudne. Rh inkompatibilnosti se takođe mogu kontrolisati rano u trudnoći. Stečena cerebralna paraliza, često zbog povrede glave, često se može sprečiti korišćenjem uobičajenih bezbednosnih mera, kao što je korišćenje sedišta za decu i slično.

Koji sve oblici CP postoje?

Specifični oblici cerebralne paralize su određeni stepenom, tipom i lokacijom abnormalnosti kod deteta. Lekari klasifikuju CP prema vrsti poremećaja kretanja - spastična (ukočeni mišići), ateotozni (nevoljni nekontrolisani pokreti), ili ataksični (loš balans i koordinacija) - plus dodatni simptomi kao što su slabost (pareza) ili paraliza (plegija) . Na primer, hemipareza (hemi = pola) ukazuje da je oslabljena samo jedna strana tela. Kvadriplegija (četvorostruko = četiri) znači da su sva četiri ekstrema zahvaćena.

Spastična cerebralna paraliza je najčešći tip poremećaja. Ljudi imaju ukočene mišiće i nespretne pokrete. Oblici spastične cerebralne paralize uključuju:

  • Spastična hemiplegija / hemipareza tipično pogađa ruku i ruku na jednoj strani tela, ali može uključiti i nogu. Deca sa spastičnom hemiplegijom uglavnom hodaju kasnije na vrhu prstiju zbog čvrstih tetiva pete. Ruka i noga zahvaćene strane su često kraći i tanji. Neka deca će razviti abnormalnu zakrivljenost kičme (skolioza). Dete sa spastičnom hemiplegijom može takođe imati napade. Govor će biti odložen i, u najboljem slučaju, može biti kompetentan, dok će inteligencija obično biti normalna.
  • Spastična diplegija / dipareza uključuje ukočenost mišića koja je pretežno u nogama, a manje ozbiljno utiče na ruke i lice, iako ruke mogu biti nespretne. Refleksi tetiva u nogama su hiperaktivni. Prsti ukazuju na to kada se stopala stimulišu. Zatezanje u određenim mišićima nogu čini da se noge ukrštaju u makaze. Deci mogu trebati hodalice ili specijalna pomagala za noge. Inteligencija i znanje jezika su obično normalni.
  • Spastična kvadriplegija / kvadriparezis je najteži oblik cerebralne paralize i često se povezuje sa umerenim do teškim intelektualnim invaliditetom. Uzrok su široko rasprostranjena oštećenja mozga ili značajne deformacije mozga. Deca će često imati tešku ukočenost u svojim udovima, ali i fleksibilan vrat. Oni retko mogu hodati. Govor i razumevanje su teški. Napadi mogu biti česti i teški za kontrolu.

Diskinetičku cerebralnu paralizu (koja uključuje i ateotozne, koreoateotozne i distonične cerebralne paralize) karakteriše sporo i nekontrolisano grčenje ili trzanje ruku, stopala, ruku ili nogu. Hiperaktivnost u mišićima lica i jezika stvara deci grimase ili nekontrolisano balave/slinave. Teško im je da sede pravo ili da hodaju. Neka deca imaju problema sa sluhom, kontrolisanjem disanja i/ili koordinacijom pokreta mišića potrebnih za govor. Inteligencija je retko pogođena ovim oblicima cerebralne paralize.

Ataksična cerebralna paraliza utiče na balans i percepciju dubine. Deca sa ataksičnim CP će često imati slabu koordinaciju ali će hodati nesmetano uz pridržavanje. Oni imaju poteškoća sa brzim ili preciznim pokretima, kao što su pisanje ili zakopčavanje košulje, ili teško kontrolisanje dobrovoljnog kretanja, kao što je posezanje za knjigom.

Mešoviti tipovi cerebralne paralize se odnose na simptome koji ne odgovaraju nijednom tipu CP, ali su mešavina tipova. Na primer, dete sa mešovitom CP može imati neke mišiće koji su suviše zbijeni i drugi koji su previše opušteni, stvarajući mešavinu krutosti i diskontinuiranosti.

Svedska zdravstvena organizacija WHO klasifikuje cerebralnu paralizu po sledećim kodovia prema ICD-10 standardu koji se koriste i kod nas u regionu:

Kod Opis
G80.0 Spastična kvadriplegična cerebralna paraliza
G80.1

Spastična diplegična cerebralna paraliza

  • Kongenitalna spastična paraliza (cerebralna)
  • Spastična cerebralna paraliza NOS
G80.2 Spastična hemiplegična cerebralna paraliza
G80.3

Diskinetička cerebralna paraliza

  • Athetoidna cerebralna paraliza
  • Distoncijalna cerebralna paraliza
G80.4 Ataksična cerebralna paraliza
G80.8 Ostale cerebralne paralize
Kombinovani sindrom cerebralne paralize
G80.9 Cerebralna paraliza, nespecificirana

Koji su drugi problemi povezani sa cerebralnom paralizom?

Intelektualni invaliditet. Oko 30 do 50 posto osoba sa CP će biti intelektualno oštećeno. Mentalno oštećenje je češće kod onih sa spastičnom kvadriplegijom nego kod onih sa drugim tipovima cerebralne paralize.

Epi napadi. Čak polovina dece sa CP ima jedan ili više napada. Deca sa cerebralnom paralizom i epilepsijom imaju veću verovatnoću da imaju intelektualni invaliditet.

Odloženi rast i razvoj. Deca sa umerenom do teškom CP, posebno oni sa spastičnom kvadriparesom, često zaostaju u rastu i razvoju. Kod beba ovaj zaostatak obično ima oblik premale težine. Kod male dece može se pojaviti kao spori razvoj, a kod tinejdžera može se pojaviti kao kombinacija sporog razvoja i nedostatka seksualnog razvoja. Mišići i udovi pogođeni CP-om imaju tendenciju da budu manji od normalnog, posebno kod dece sa spastičnom hemiplegijom, čiji udovi na zahvaćenoj strani tela ne mogu rasti tako brzo ili tako dugo kao oni na normalnoj strani.

Deformiteti kičme i osteoartritis. Deformiteti kičme - zakrivljenost (skolioza), grbavi (kifoza) i sedlo (lordoza) - povezani su sa CP. Deformiteti kičme mogu otežati sedenje, stajanje i hodanje i izazvati hronični bol u leđima. Pritisak i neusklađenost zglobova može rezultirati osteoporozom (slom hrskavice u zglobovima i proširenje kosti).

Oštećenje vida. Mnoga deca sa CP imaju strabizam, koji se obično naziva "zrikavsot", a koji se ne leči, može dovesti do lošeg vida na jednom oku i može ometati sposobnost da se proceni udaljenost. Neka deca sa CP imaju poteškoća da razumeju i organizuju vizuelne informacije. Druga deca mogu imati defektan vid ili slepilo koje zamagljuje normalno vidno polje u jednom ili oba oka.

Gubitak sluha. Oslabljen sluh je češći kod osoba sa CP nego u opštoj populaciji. Neka deca imaju delimičan ili potpuni gubitak sluha, naročito kao posledica žutice ili nedostatka kiseonika u mozgu u razvoju.

Poremećaji govora i jezika. Govorni i jezički poremećaji, kao što su teškoće u formiranju reči i jasnog govora, prisutni su u više od trećine osoba sa CP. Loši govor otežava komunikaciju i često se tumači kao znak kognitivnog oštećenja, što može biti vrlo frustrirajuće za decu sa CP, posebno za većinu koja ima prosečnu inteligenciju ili inteligenciju iznad proseka

Balavljenje. Neke osobe sa CP-om imaju problem sa balavljenjem, jer imaju slabu kontrolu mišića grla, usta i jezika.

Inkontinencija (nekontrolisano mokrenje). Moguća komplikacija CP je inkontinencija, uzrokovana lošom kontrolom mišića koji drže bešiku zatvorenom.

Abnormalne senzacije i percepcije. Neke osobe sa CP osećaju bol ili imaju poteškoća da osećaju jednostavne senzacije, kao što je dodir.

Teškoće u učenju. Deca sa CP mogu imati poteškoća u obradi određenih vrsta prostornih i slušnih informacija. Oštećenje mozga može uticati na razvoj jezika i intelektualnog funkcionisanja.

Infekcije i dugotrajne bolesti. Mnogi odrasli sa CP imaju veći rizik od bolesti srca i pluća, i upale pluća (često od udisanja hrane u pluća), od onih bez poremećaja.

Kontrakture. Mišići mogu postati bolno fiksirani u abnormalne položaje, nazvane kontrakture, što može povećati spastičnost mišića i deformacije zglobova kod osoba sa CP.

Malnutricija. Gutanje, sisanje ili poteškoće s hranjenjem mogu otežati mnogim osobama sa CP, naročito bebama, da dobiju pravilnu ishranu i da dobiju ili održe težinu.

Stomatološki problemi. Mnoga deca sa CP su izložena riziku od razvoja bolesti desni i karijesa zbog loše higijene zuba. Određeni lekovi, kao što su lekovi za epilepsiju, mogu pogoršati ove probleme.

Neaktivnost. Neaktivnost u detinjstvu povećava kod dece sa CP zbog oštećenja motornih centara mozga koji proizvode i kontrolišu dobrovoljne pokrete. Dok deca sa CP mogu imati povećanu potrošnju energije tokom aktivnosti svakodnevnog života, oštećenja pokreta im otežavaju da učestvuju u sportu i drugim aktivnostima na dovoljno intenzivnom nivou da razviju i održe snagu i fitnes. Neaktivne odrasle osobe sa invaliditetom pokazuju povećanu ozbiljnost bolesti i smanjeno ukupno zdravlje i blagostanje.

Kako se dijagnostikuje cerebralna paraliza?

Većina dece sa cerebralnom paralizom dijagnostikuje se tokom prve 2 godine života. Ali ako su simptomi deteta blagi, lekaru može biti teško da postavi pouzdanu dijagnozu pre 4. ili 5. godine života.

Lekari će tražiti niz testova za procenu motoričkih sposobnosti deteta. Tokom redovnih poseta, lekar će pratiti razvoj deteta, rast, mišićni tonus, motornu kontrolu koja odgovara starosti, sluh i vid, držanje i koordinaciju, kako bi se isključili drugi poremećaji koji bi mogli izazvati slične simptome. Iako se simptomi mogu menjati tokom vremena, CP nije progresivan. Ako dete stalno gubi motoričke sposobnosti, problem je verovatno nešto drugo šta nije CP - kao što su genetska ili mišićna bolest, poremećaj metabolizma ili tumori u nervnom sistemu.

Laboratorijski testovi mogu da identifikuju druga stanja koja mogu izazvati simptome slične onima koji su povezani sa CP.

Neuroimaging tehnike koje omogućavaju lekarima da gledaju u mozak (kao što je MR skeniranje) mogu da otkriju deformacije koje ukazuju na potencijalno lečenje poremećaja kretanja. Neuroimaging metode uključuju:

Ultrazvuk kranijuma (lobanje) koristi zvučne talase visoke frekvencije kako bi proizveo slike mozga mladih beba. Koristi se za prerano rođene bebe visokog rizika, jer je najmanje intruzivan u tehnikama snimanja, iako nije tako uspešan kao kompjuterizovana tomografija (CT) ili magnetna rezonanca (MR) pri snimanju suptilnih promena u beloj materiji - tipu moždanog tkiva koje je oštećeno u CP.
Kompjuterizovana tomografija (CT) koristi k-zrake za stvaranje slika koje pokazuju strukturu mozga i područja oštećenja.

Magnetna rezonanca (MR) koristi kompjuter, magnetno polje i radio talase da bi se stvorila anatomska slika tkiva i struktura mozga. MR može prikazati lokaciju i vrstu oštećenja i nudi finije nivoe detalja nego CT.

Drugi test, elektroencefalogram (EEG), koristi seriju elektroda koje su ili zalepljene ili privremeno zalepljene na skalp (kožu glave) da bi se otkrila električna aktivnost u mozgu. Promene u normalnom električnom obrascu mogu pomoći da se identifikuje epilepsija.

Neki poremećaji metabolizma mogu se maskirati kao CP. Većina metaboličkih poremećaja u detinjstvu ima karakteristične abnormalnosti mozga ili malformacije koje će se pojaviti na MR.

Druge vrste poremećaja se takođe mogu zameniti sa CP ili mogu uzrokovati određene tipove CP. Na primer, poremećaji koagulacije (koji sprečavaju zgrušavanje krvi ili dovode do prekomernog zgrušavanja) mogu izazvati prenatalne ili perinatalne moždane udare koji oštećuju mozak i proizvode simptome karakteristične za CP, najčešće hemiparetska CP. Upućivanje specijalistima kao što su dečji neurolog, pedijatar, oftalmolog ili otolog, pomažu u preciznijoj dijagnozi i pomažu doktorima da razviju specifičan plan lečenja.

Kako se leči cerebralna paraliza?

Cerebralna paraliza ne može da se izleči, ali lečenje često poboljšava sposobnosti deteta. Mnoga deca nastavljaju da uživaju u skoro normalnim životima odraslih ako se invaliditetom pravilno upravlja. Uopšteno, što ranije počne tretman, to je bolja verovatnoća da deca prevaziđu razvojne poteškoće ili nauče nove načine za ostvarivanje zadataka koje zbog poteškoća ne mogu normalno obaviti.

Ne postoji standardna terapija koja funkcioniše za svakog pojedinca sa cerebralnom paralizom. Kada se postavi dijagnoza i utvrdi tip CP, tim zdravstvenih profesionalaca će raditi sa detetom i njegovim roditeljima da bi identifikovao specifična oštećenja i potrebe, a zatim razvio odgovarajući plan za borbu sa osnovnim invaliditetom koji utiče na kvalitet života deteta.

Fizikalne terapije, obično započeta u prvih nekoliko godina života ili ubrzo nakon postavljanja dijagnoze, predstavlja kamen temeljac CP tretmana. Specifični setovi vežbi (kao što su programi izdržljivosti ili trening snage) i aktivnosti mogu da održe ili poboljšaju mišićnu snagu, ravnotežu i motoričke sposobnosti i spreče kontrakture. Specijalne proteze (zvane ortotske naprave) mogu se koristiti za poboljšanje pokretljivosti i istezanje spastičnih mišića.

Radna terapija se fokusira na optimiziranje funkcije gornjeg dela tela, poboljšanje držanja tela i maksimalno iskorištavanje detetove mobilnosti. Profesionalni terapeuti pomažu pojedincima da se upoznaju sa novim načinima ispunjavanja svakodnevnih aktivnosti kao što su oblačenje, odlazak u školu i učešće u svakodnevnim aktivnostima.

Rekreativna terapija podstiče učešće u umetničkim i kulturnim programima, sportu i drugim događajima koji pomažu pojedincu da proširi fizičke i kognitivne sposobnosti. Roditelji dece koja učestvuju u rekreativnim terapijama obično primećuju poboljšanje u govoru, samopoštovanju i emocionalnom blagostanju svog deteta.

Terapija govora i jezika može poboljšati sposobnost deteta da govori, jasnije, pomaže u poremećajima gutanja i da nauči nove načine komunikacije - koristeći znakovni jezik i/ili posebne komuniksvione uređaje kao što je računar sa sintetizatorom glasa ili posebnu ploču sa simbolima svakodnevnih predmeta i aktivnosti kojima dete može ukazati na svoje želje.

Tretmani za probleme sa ishranom i slinjenjem su često neophodni kada deca sa CP imaju poteškoća sa jelom i pićem, jer imaju malo kontrole nad mišićima koji pokreću usta, vilicu i jezik. Takođe su pod rizikom za udisanje hrane ili tečnosti u pluća, kao i za malnutriciju, ponavljajuće infekcije pluća i progresivnu bolest pluća.

Lečenje lekovima

Oralni lekovi kao što su diazepam, baklofen, dantrolen natrijum i tizanidin se obično koriste kao prva linija tretmana za opuštanje ukočenih, kontraktovanih ili preaktivnih mišića. Neki lekovi imaju neke neželjene efekte kao što su pospanost, promene krvnog pritiska i rizik od oštećenja jetre koji zahtevaju kontinuirano praćenje. Oralni lekovi su najpogodniji za decu kojima je potrebno samo blago smanjenje mišićnog tonusa ili koji imaju široku rasprostranjenost.

Botulinum toksin (BT-A), ubrizgan lokalno, postao je standardni tretman za preaktivne mišiće kod dece sa spastičnim poremećajima pokreta kao što je CP. BT-A opušta kontraktirane mišiće tako što održava nervne ćelije prekomernim aktiviranjem mišića. Opuštajući efekat injekcije BT-A traje oko 3 meseca. Neželjeni efekti su blagi i kratkotrajni, koji se sastoje od bola po injekciji i povremeno blagih simptoma sličnih gripu. BT-A injekcije su najefikasnije kada ih prati program istezanja uključujući fizikalnu terapiju i splintiranje. BT-A injekcije najbolje funkcionišu za decu koja imaju određenu kontrolu nad motornim pokretima i imaju ograničen broj mišića za lečenje, od kojih nijedan nije fiksan ili rigidan.

Terapija intratekalnim baklofenom koristi implantabilnu pumpu za isporuku baklofena, mišićnog relaksanta, u fluid koji okružuje kičmenu moždinu. Baclofen smanjuje podražljivost nervnih ćelija u kičmenoj moždini, što smanjuje spastičnost mišića po celom telu. Pumpa se može podešavati ako je mišićni ton lošiji u određeno doba dana ili noći. Pumpa baklofena je najprikladnija za osobe sa hroničnom, teškom ukočenošću ili nekontrolisanim mišićnim pokretima po celom telu.

Hirurgija

Ortopedska hirurgija se često preporučuje kada su spastičnost i ukočenost dovoljno jake da bi hodanje i kretanje bilo teško ili bolno. Za mnoge ljude sa CP-om, poboljšanje izgleda kako hodaju je takođe značajan. Hirurzi mogu produžiti mišiće i tetive koje su proporcionalno prekratke, što može poboljšati pokretljivost i smanjiti bol. Operacija tetive može pomoći simptomima kod neke dece sa CP, ali može imati i negativne dugoročne posledice. Ortopedske operacije mogu biti raspoređene u određenim godinama u skladu sa nivoom motoričkog razvoja deteta. Hirurgija takođe može da ispravi ili značajno poboljša deformacije kičme kod osoba sa CP. Operacija ne mora biti indikovana za sve abnormalnosti hoda i hirurg može zatražiti kvantitativnu analizu hoda pre operacije.

Operacija za rezanje nerava. Selektivna dorzalna rizotomija (SDR) je hirurška procedura koja se preporučuje za slučajeve teške spastičnosti kada sve konzervativnije terapije - fizikalna terapija, oralni lekovi i intratekalni baklofen - nisu uspeli da smanje spastičnost ili hronični bol. Hirurg locira i selektivno ukida prekomerno aktivirane živce na bazi kičmenog stuba. SDR se najčešće koristi za opuštanje mišića i smanjenje hroničnog bola u jednom ili oba donja ili gornja ekstremiteta. Ponekad se koristi i za ispravljanje preaktivne bešike. Potencijalni neželjeni efekti uključuju gubitak senzorije, utrnulost ili neugodne senzacije u području udova koji se nekada javljaju na mestu odsečenog živca.

Pomoćni uređaji

Pomoćni uređaji kao što su računari, kompjuterski softver, glasovni sintetizatori i slikovnice mogu u velikoj meri pomoći nekim osobama sa CP-om da poboljšaju veštine komunikacije. Drugi uređaji u kući ili na radnom mestu olakšavaju osobama s CP-om da se prilagode svakodnevnim aktivnostima.

Ortopedski uređaji pomažu u kompenzaciji mišićne neravnoteže i povećanju samostalne mobilnosti. Proteze i udlage koriste spoljašnju silu za ispravljanje abnormalnosti mišića i poboljšavaju funkciju kao što je sedenje ili hodanje. Ostala ortopedska pomagala pomažu rastezanju mišića ili pozicioniranju zgloba. Podupirači, klinovi, specijalne stolice i drugi uređaji mogu pomoći ljudima da udobnije sednu i olakšaju svakodnevne funkcije. Invalidska kolica, hodači i električni skuteri mogu pomoći pojedincima koji nisu samostalno pokretni. U pomoć u vidu spadaju naočare, lupe i knjige velikih štampanih formata kao i i prilagođeno radno okruženje na komjuterima. Nekim osobama sa CP može biti potrebna operacija za ispravljanje problema sa vidom. Slušna pomagala i telefonska pojačala mogu pomoći ljudima da čuju jasnije.

Moderne i alternativne terapije

Mnoga deca i adolescenti sa CP koriste neki oblik moderne ili alternativne medicine. Kontrolisana klinička ispitivanja koja su uključivala neke od terapija bila su neuverljiva ili nisu pokazala nikakvu korist i terapije nisu prihvaćene u redovnoj kliničkoj praksi. Iako postoje izveštaji o nekim koristima kod neke dece sa CP, ove terapije nisu odobrene u mnogim zemljama, uključujući i zapadne zemlje poput USA. Takve terapije uključuju hiperbaričnu terapiju kiseonikom, specijalnu odeću koja se nosi tokom treninga otpora, određene oblike električne stimulacije, pomoć deci u ispunjavanju određenih pokreta nekoliko puta dnevno i specijalizirane strategije učenja. Takođe, dijetetski dodaci, uključujući i biljne proizvode, mogu biti u interakciji sa drugim proizvodima ili lekovima koje dijete sa CP može uzeti ili imati neželjene nuspojave. Porodice dece sa CP treba da razgovaraju o svim terapijama sa svojim lekarom.

Terapija matičnim ćelijama se istražuje kao tretman za cerebralnu paralizu, ali istraživanja su u ranim fazama i potrebna su široka klinička ispitivanja kako bi se saznalo da li je terapija matičnim ćelijama sigurna i efikasna kod ljudi. Matične ćelije su sposobne da postanu druge vrste ćelija u telu (promene svoj oblik). Naučnici se nadaju da matične stanice mogu popraviti oštećene živce i tkiva mozga. Studije u SAD istražuju sigurnost i podnošljivost infuzije matičnih ćelija iz pupčane krvi kod dece sa CP.

Postoje li tretmani za druga stanja povezana sa cerebralnom paralizom?

Epilepsija. Mnoga deca sa intelektualnim invaliditetom i CP takođe imaju epilepsiju. Uopšteno, lekovi se propisuju na osnovu vrste napadaja pojedinačnih iskustava, jer nijedan lek ne pomaže kod svih tipova. Nekim pojedincima je potrebna kombinacija dva ili više leka da bi se postigla dobra kontrola napadaja.

Inkontinencija. Medicinski tretmani za inkontinenciju uključuju specijalne vežbe, biofeedback, lekove koji se izdaju na recept, operacije ili hirurški ugrađene uređaje za zamenu ili pomoć mišićima.

Osteopenia. Deca sa CP koja nisu u stanju da hodaju rizikuju razvoj siromašne gustine kosti (osteopenija), što ih čini dovodi u rizik za lomljenje kostiju. U studiji kod starih ljudi, porodica lekova zvanih bisfosfonati, koja je odobrena u mnogim zemljama za lečenje gubitka minerala kod starijih pacijenata, takođe je pokazala da povećava gustinu minerala kosti kod dece. Preventivno se može prepisati deci ograničena upotreba leka kako bi se sprečila osteopenija.

Bol. Bol može biti problem za osobe s CP zbog spastičnih mišića i stresa i naprezanja na dijelovima tijela koji kompenziraju abnormalnosti mišića. Neki pojedinci mogu takođe imati česte i nepravilne grčeve mišića koji se ne mogu predvideti ili lečiti unapred. Diazepam može smanjiti bol povezan sa grčevima mišića i gabapentin se uspešno koristi za smanjenje ozbiljnosti i učestalosti bolnih grčeva. Injekcije botulinum toksina takođe smanjuju spastičnost i bol. Intratekalni baklofen je pokazao dobre rezultate u smanjenju bola. Neka deca i odrasli su uspeli da smanje bol pomoću neinvazivnih i intervencija bez lekova kao što su distrakcija, trening opuštanja, biofeedback i terapeutska masaža.

Da li se odrasli sa cerebralnom paralizom suočavaju sa posebnim zdravstvenim izazovima?

Prerano starenje. Većina pojedinaca sa CP će iskusiti neki oblik preranog starenja do trenutka kada dostignu 40 godina zbog dodatnog stresa i napora koji bolest ostavlja na njihova tela. Razvojna kašnjenja koja često prate CP održavaju neke organske sisteme do njihovog punog kapaciteta i nivoa performansi. Kao posledica toga, organski sistemi kao što su kardiovaskularni sistem (srce, vene i arterije) i plućni sistem (pluća) moraju raditi više i prerano stare.

Funkcionalna pitanja o poslu. Svakodnevni izazovi na radnom mestu će verovatno porasti kad zaposlena osoba sa CP dostigne srednje godine. Neki pojedinci će moći da nastave da rade uz adaptacije, kao što su prilagođen raspored rada, pomoćna oprema ili česti periodi odmora.

Depresija. Pitanja mentalnog zdravlja takođe mogu biti zabrinjavajuća jer se kod osoba sa cerebralnom paralizom povećaju. Stopa depresije je tri do četiri puta veća kod osoba sa invaliditetom kao što je cerebralna paraliza. Izgleda da je to povezano ne toliko sa težinom invaliditeta, već sa kako se oni nose sa njime. Količina emocionalne podrške koju neko ima, koliko su uspešni u suočavanju sa razočarenjem i stresom, i da li imaju ili ne optimističan pogled na budućnost imaju značajan uticaj na mentalno zdravlje.

Post traumatski sindrom. Ovaj sindrom obeležava kombinacija bola, umora i slabosti usled abnormalnosti mišića, deformiteta kostiju, sindroma prekomerne upotrebe (ponekad se nazivaju i povrede koje se ponavljaju) i artritisa. Umor je često izazov, jer pojedinci sa CP moraju koristiti do tri do pet puta veću količinu energije koju koriste radno sposobni ljudi kada hodaju i kreću se.

Osteoartritis i degenerativni artritis. Mišićno-skeletne abnormalnosti koje ne mogu izazvati nelagodnost u detinjstvu mogu uzrokovati bol u odraslom dobu. Na primer, abnormalne veze između zglobnih površina i prekomerne kompresije zglobova mogu dovesti do ranog razvoja bolnog osteoartritisa i degenerativnog artritisa. Pojedinci sa CP takođe mogu imati ograničenu snagu i ograničene obrasce kretanja, što ih dovodi u opasnost od sindroma preterane upotrebe i zahvata nerva.

Bol. Pojedinci sa CP mogu imati bol koji može biti akutan (obično dolazi brzo i kratko traje) ili hroničan, a najčešće ga doživljavaju u kukovima, koljenima, gležnjevima i gornjim i donjim leđima. Pojedinci sa spastičnim CP mogu imati povećan broj bolnih mesta i lošiju bol od onih sa drugim tipovima cerebralne paralize. Preventivni tretman u cilju korekcije skeletnih i mišićnih abnormalnosti rano u životu može pomoći da se izbegne progresivno nakupljanje stresa i naprezanja koje uzrokuje bol. Dislocirani bokovi, koji mogu izazvati bol, mogu se operativno popraviti.

Ostala medicinska stanja. Odrasli imaju veću stopu od drugih medicinskih stanja koja su drugačija od njihove cerebralne paralize, kao što su hipertenzija, inkontinencija, disfunkcija mokraćne bešike i poteškoće sa gutanjem. Skolioza će verovatno napredovati nakon puberteta, kada kosti sazre u svoj konačni oblik i veličinu. Osobe sa CP takođe imaju veću učestalost preloma kostiju, koje se najčešće javljaju tokom fizikalnih terapija.

Istraživanja koja su u toku

Mnogi naučnici misle da značajan broj dece razvija CP zbog nezgoda u ranom razvoju mozga. Oni istražuju kako se neuroni (nervne ćelije) u mozgu specijalizuju i formiraju prave veze s drugim moždanim stanicama, i traže načine da spreče faktore koji ometaju normalne procese razvoja mozga.

Genetski defekti su ponekad odgovorni za deformacije mozga i abnormalnosti koje uzrokuju cerebralnu paralizu. Naučnici tragaju za genima koji su odgovorni za ove abnormalnosti prikupljanjem uzoraka DNK od ljudi sa cerebralnom paralizom i njihovim porodicama i korišćenjem tehnika genetičkog skrininga da bi otkrili veze između pojedinih gena i specifičnih tipova abnormalnosti - pre svega onih koji su povezani sa procesom u mozgu u razvoju. Koji neuroni migriraju od mesta na kom su rođeni i gde se nasele u neuronska kola (nazvana neuralna migracija).

Naučnici proučavaju događaje u mozgu novorođenčadi, kao što su krvarenje, epileptički napadi i problemi sa disanjem i cirkulacijom, što može uzrokovati abnormalno oslobađanje hemikalija koje izazivaju vrstu oštećenja koja uzrokuje cerebralnu paralizu. Na primer, istraživanja su pokazala da krvarenje u mozgu oslobađa opasno visoke količine glutamata, hemikalije koja pomaže neuronima da komuniciraju. Međutim, previše glutamata prekomerno ekscitira i ubija neurone. Učeći kako hemikalije u mozgu koje su inače korisne, postaju opasno otrovne, naučnici će imati prilike da razviju nove lekove koji će blokirati njihove štetne efekte.

Istraživači koriste tehnike snimanja i neurobehavioralne testove da bi predvideli koja će nedonoščad razviti cerebralnu paralizu. Ako su ove tehnike skrininga uspešne, doktori će biti u stanju da identifikuju bebe u riziku od cerebralne paralize pre nego što se rode.

Periventrikularno oštećenje bele materije - najčešći uzrok CP - karakteriše smrtnost bele materije oko ventrikula punjenih tečnošću u mozgu. Periventrikularna oblast sadrži nervna vlakna koja prenose poruke od mozga do mišića tela. Istraživači se nadaju se da će razviti preventivne strategije za oštećenje bijele materije. Na primer, istraživači istražuju ulogu koju hemija u mozgu igra na razvoju bele materije u mozgu. Drugi projekat uključuje razvoj novog modela miša i terapija na bazi ćelija za povrede perinatalne bele mase. Istraživači proučavaju hemijsku supstancu koja se prirodno nalazi u telu, a zove se eritropoetin da bi se utvrdilo da li smanjuje rizik od CP kod nedonoščadi.

Naučnici nastavljaju da razmatraju nove terapije i nove načine za korišćenje postojećih opcija za lečenje osoba sa CP, uključujući:

  • Terapija izazvana ograničenjem (CIT) je obećavajuća terapija za CP. CIT obično podrazumeva obuzdavanje jačeg ekstremiteta (kao što je "dobra" ruka kod osobe koja je bila pogođena deformacijom na jednoj strani tela) i stavljanja u gips, čime se primorava slabija ruka da obavlja intenzivne aktivnosti svaki dan tokom perioda od nekoliko nedelja. Jedna klinička studija ispituje upotrebu različitih doziranih dnevnih treninga koristeći imobilizaciju u punom vremenu vežbi u odnosu na ograničenje koje je nastalo oštećenjem radi poboljšanja sposobnosti ekstremiteta gornjeg dela tela kod dece sa slabošću na obe strane tela. Nalazi studije će uspostaviti standarde zasnovane na dokazima kako bi se poboljšao doživotni neuromotorni kapacitet kod osoba sa CP.
  • Funkcionalna električna stimulacija (FES) - terapijska upotreba električne struje niskog nivoa za stimulaciju pokreta mišića i vraćanje korisnih pokreta kao što je stajanje ili koračanje - je efikasan način za ciljanje i jačanje spastičnih mišića. Istraživači procenjuju kako stacionarni biciklizam koji pomaže FES može poboljšati fizičku kondiciju i opštu snagu mišića donjih ekstremiteta kod adolescenata. Robotska terapija koja primenjuje kontrolisanu silu na nogu tokom faze zamaha u hodu može poboljšati efikasnost treninga na traci kod dece sa CP. Rezultati ove studije će dovesti do inovativne kliničke terapije koja ima za cilj poboljšanje lokomotorne funkcije kod dece sa CP.
  • Botulinum toksin (Botoks), injektiran lokalno, postao je standardni tretman kod dece sa spastičnim poremećajima pokreta kao što je CP. Nedavne studije na životinjama sugerišu da Botoks degradira kosti, ali nema studija o njegovim skeletnim posledicama na ljudima. Druga istraživanja pokazuju da vibracioni tretman niskog intenziteta može poboljšati strukturu kosti u kostima nogu donjih ekstremiteta kod dece sa CP. U novoj kliničkoj studiji, istraživači su utvrdili da ima efekata tretmana Botoksom kada je u sprezi sa svakodnevnim tretmanom vibracijama na koštanu masu i strukturu kostiju kod dece sa spastičnom CP.
  • Sistemska hipotermija - kontrolisano medicinsko spuštanje prosečne temperature tela - čini se da štiti mozak i smanjuje stopu smrti i invalidnosti od određenih poremećaja i povreda mozga. Prethodne studije su pokazale da je hipotermija efikasna u lečenju neuroloških simptoma u porođajnim ili kasnim prevremeno rođenim bebama mlađim od jednog meseca koje se pripisuju hipoksičnoj ishemiji (HIE, povreda mozga usled ozbiljnog smanjenja snabdevanja organizma kiseonikom), može izazvati kvadriplegičnu CP, sa ili bez poremećaja kretanja. U nastojanju da se utvrde najefikasnije strategije hlađenja, istraživači proučavaju različite postupke hlađenja kako bi poboljšali šanse za preživljavanje i ishode neurorazvojnosti.18-22 meseca nakon tretmana kod novorođenčadi sa neurološkim simptomima pripisanim HIE. Drugi istraživači proučavaju da li je kombinovana terapija hipotermijom i rekombinantnim eritropoetinom (hormonom koji podstiče rast novih crvenih krvnih zrnaca i povećava nivo kiseonika u krvi) efikasniji od bilo koje terapije u lečenju neurorazvojnih poremećaja u životinjskom modelu koji uključuje nedostatak kiseonika pre, za vreme ili neposredno posle rođenja.

Istraživačka mreža CPRN

Mreža za istraživanje cerebralne paralize (CPRN, https://cprn.org) je multi-institucionalna mreža koja je vrši relevantna ispitivanja.

Kliničari koji učestvuju u CPRN-u koriste svoj registar pacijenata bogatih podacima kako bi izgradili moćne multicentarske studije koje mogu brže pronaći varijacije prakse i razviti inicijative za poboljšanje kvaliteta. CPRN omogućava revolucionarno kliničko istraživanje CP-a i proučavanje dugoročnih ishoda mnogih intervencija koje deca prolaze kroz njihovu početnu dijagnozu CP-a.

Dok istraživači nastavljaju da istražuju nove tretmane za cerebralnu paralizu i da prošire naše znanje o razvoju mozga, možemo očekivati značajna poboljšanja u zbrinjavanju dece sa cerebralnom paralizom i mnogim drugim poremećajima koji pogoduju ranom životu.

Izviori informacija o cerebralnoj paralizi

Kao što rekosmo na samom početku, utemeljenje kompletnog članka možete naći u relevantnim izvorima koji slede. Preporučujemo da ih posetite i da proširite saznanja, a molimo da nam javite sve dopune koje mislite da bi nekom mogle da koriste.

Nacionalni institut za neurološke poremećaje i napade USA https://www.ninds.nih.gov/

Centar za kontrolu bolesti  i prevenciju USA  https://www.cdc.gov/

Svetska zdravstvena organizacija, sektor za osobe sa invaliditetom https://www.who.int/disabilities/en/

Molimo vas da nam dojavite i druge relevantne izvore sa kojih se informišete. Možete ih upisati u komentare a mi ćemo ažurirati članak.

Da biste ostavili komentar, morate biti prijavljeni na sajt. Ukoliko nemate nalog na našem sajtu, možete se prijaviti sa vašim Facebook ili Google nalogom. Samim procesom prijavljivanja nećete otkriti vaš identitet. Više o tome možete pogledati u našoj politici privatnosti.