Bobath koncept je pristup neurološkoj rehabilitaciji koji se primenjuje kod procene i lečenja pacijenata poput odraslih posle moždanog udara ili dece sa cerebralnom paralizom.
Cilj primene Bobath koncepta je podrška motoričkom učenju za efikasnu kontrolu motorike u različitim okruženjima, poboljšavajući na taj način funkcioniranje. To se postiže specifičnim vežbama sa pacijentima za usmeravanje pacijenata kroz pokretanje i izvršavanje utvrđenih zadataka. Ovaj pristup neurološkoj rehabilitaciji je multidisciplinarni, pre svega uključuje fizioterapeute, radne terapeute i logopede govora i jezika. U Sjedinjenim Državama Bobath koncept je takođe poznat kao „Neuro-razvojni tretman“ (NDT).
Bobarh koncept i njegovi međunarodni učitelji/instruktori prihvaćeni su u neuronauci i razvoju i razumevanju motoričke kontrole, motoričkog učenja, neuroplastičnosti i nauke o ljudskom pokretu. Svi oni veruju da se ovaj pristup i dalje razvija.
Istorija
Koncept Bobath nazvan je po svojim izumiteljima: Berta Bobath (fizioterapeut) i Karel Bobath (psihijatar/neurofiziolog). Njihov rad se fokusirao uglavnom na pacijente sa cerebralnom paralizom i šlogom.
Glavni problemi ovih grupa pacijenata rezultirali su gubitkom normalnog posturalnog refleksnog mehanizma i normalnim pokretima. U svom najranijem početku Bobath koncept bio je usmeren na ponovno uspostavljanje normalnih pokreta ponovnim učenjem pokreta. Od tada se razvija i uključuje nove informacije o neuroplastičnosti, motoričkom učenju i kontroli motorike. Terapeuti koji danas praktikuju Bobath koncept takođe prihvataju cilj razvijanja optimalnih obrazaca pokreta korišćenjem ortotika (ortoza) i odgovarajućih pomagala, umesto da ciljaju potpuno "normalne" obrasce pokreta.
Rehabilitacija
U Bobath konceptu, posturalna kontrola je temelj na kojem pacijenti počinju razvijati svoje veštine. Pacijenti koji su podvrgnuti ovom tretmanu obično nauče kako da kontrolišu položaje i pokrete, a zatim prelaze na teže zadatke. Terapeuti analiziraju položaje i pokrete i traže bilo kakve nepravilnosti koje mogu biti prisutne kada se od njih zatraži da ih obave (zauzmu položaj ili izvrše pokret). Primeri uobičajenih abnormalnih obrazaca pokreta uključuju obavezne sinergijske obrasce. Ovi obrasci se mogu opisati kao proces pokušaja izvođenja izolovanog pokreta određenog uda, ali i pokretanje i upotrebe drugih tipično neuključenih mišića (u poređenju sa normalnim kretanjem) kako bi se postiglo kretanje. Obvezni sinergijski obrasci mogu se dalje podeliti na komponente fleksije i produženja sinergije za gornje i donje ekstremitete.
Ovaj pristup zahteva aktivno učešće i pacijenta i terapeuta. Zavisno od pacijenta, ciljevi rehabilitacije mogu delovati na poboljšanje bilo čega ili svega sledećeg: posturalna kontrola, koordinacija pokreta, pokretanje pokreta, optimalno poravnanje tela, nenormalan tonus ili slabost mišića. Tretman će se, dakle, odnositi i na one pokrete i držanje koje pacijent ne može da izvede poput oštećenja posturalne kontrole, i na prenaglašene znakove poput spastičnosti.
Strategije i tehnike intervencije za Bobath sastoje se od terapijskih vežbi, olakšavanja i aktiviranja ključnih tačaka kontrole. Terapijsko vežbanje koristi se u cilju uticaja na kvalitet kretanja pacijenata i uključuje opuštanje i inhibiciju (ograničenost pokreta). Facilitacija (opuštanje/sniženje nivoa nadržaljivosti) je ključna tehnika koju Bobath praktičari koriste za podršku motoričkog učenja. To je upotreba senzornih informacija (taktilni znak kroz ručne kontakte, verbalne smernice) kako bi se ojačali slabi obrasci pokreta i obeshrabrili preaktivni. Odgovarajuće vežbe opuštanja tokom motornog zadatka regulisana je vremenom, modalitetom, intenzitetom i relaksacijom, a sve to utiče na ishod motoričkog učenja. Inhibicija se može opisati kao smanjenje obima pokreta / držanja koji nisu ispravni i ometaju normalne performanse. Ključne tačke kontrole uglavnom se odnose na delove tela koji su pogodni da olakšaju ili potpomognu kretanje / držanje.
Aktivnosti koje fizikalni terapeut ili radni terapeut dodeljuje pojedincu koji je pretrpeo oštećenje mozga biraju se na osnovu funkcionalne važnosti i variraju u pogledu težine i okruženja u kome se izvode. Izbegava se upotreba manje uključenih segmenata, takođe poznati kao kompenzacijske strategije treninga. Obavljanje funkcionalnih aktivnosti u kući i zajednici u velikoj se meri poverava se na treniranje samom pacijentu, porodici i njegovateljima.
Teorijska podloga i praksa Bobath koncepata jasno su dokumentovani u savremenoj knjizi koju je oblavio Wiley Blackman 2009. i koju možete preuzeti ovde u PDF formatu: Bobath koncept: Teorija i klinička praksa u neurološkoj rehabilitaciji (Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation), napisane od strane British Bobath Tutors Association (BBTA) i uređene od stane Raine, Meadows i Lynch-Ellerington, zapravo najeminentnihih i najpozvanijih ljudi veznih za Bobath tretman.
Precedavajući ACPIN-a (Udruženja ovlašćenih fizioterapeuta u neurologiji) pregledao je ovu knjigu i zaključio: - „Nisam baš siguran da je iz knjige jasno šta je zapravo Bobath pristup“, „često se proza pretvara u žargon“ i „ ova knjiga će učiniti malo da uguši kritičare; u stvari, bez sumnje će im dati više goriva za vatru."
Istraživanja
Paci (2003) je obavio opsežnu kritičku procenu studija kako bi utvrdio efikasnost Bobath koncepta za odrasle osobe sa hemiplegijom posle moždanog udara. Odabrana ispitivanja nisu pokazala dokaze koji bi dokazali efikasnost Bobath koncepta kao optimalne vrste lečenja. Paci (2003) je preporučio da se identifikuju i opišu standardizovane smernice za lečenje i da su potrebne dodatne pretrage kako bi se razvile mere ishoda u vezi sa ciljevima Bobath pristupa, kao što su kvalitet motornih performansi.
Bobath terapija je nestandardizovana jer kroz kliničko rezonovanje i razvoj kliničke hipoteze reaguje na individualnog pacijenta i njegove probleme u kontroli kretanja. Odluke o specifičnim tehnikama lečenja zajednički se donose sa pacijentom, a terapeut ih vodi upotrebom postavljanja ciljeva i razvojem bliske komunikacije i interakcije. Rad na razvijanju poboljšanog mišićnog tonusa, koji odgovara zadatku, pojedincu i okruženju, omogućiće bolje usklađivanje i aktiviranje pokreta i omogućiće angađovanje, na primer, aktivnosti ruku u funkcionalnim situacijama unutar različitih položaja.
Studija Lennona i drugih zakljuje da čak i pod idealnim uslovima (pacijenti sa optimalnim rehabilitacionim potencijalom, napredni obučeni terapeuti, neograničen pristup terapiji i laboratoriji za analizu pokreta) Bobath pristup nije imao uticaja na kvalitet koraka kod pacijenata sa šlogom.
Institucije
Udruženje za neuro-razvojni tretman (NDTA) osnovano je da nastavi sa radom Bobath i nudi sertifikaciju u NDT-u za upravljanje odraslim osobama sa moždanim traumom ili traumom mozga i za upravljanje i lečenje dece sa cerebralnom paralizom i drugim neuromotornim poremećajima. Ljudi koji imaju ovaj sertifikat ponekad se nazivaju i „neurorazvojnici“.
Kritika
Koncept da Bobath ne može „evoluirati“ i dalje se zvati Bobath, osporili su predsednik Američke akademije za cerebralnu paralizu i razvojnu medicinu i predsedavajući britanskog Udruženja ovlašćenih fizioterapeuta u neurologiji (ACPIN). Ovi eminentni fizioterapeuti veruju da je nekoliko ključnih originalnih učenja osnivača napušteno, dok su ideje/koncepti drugih (ne Bobath terapeuta i naučnika) neopravdano dobili ime Bobath.
Među terapeutima u rehabilitaciji moždanog udara široko se koristi koncept Bobath. Ipak, veliki pregled randomiziranih kontrolisanih ispitivanja (RCT-a) Bobath-a za rehabilitaciju moždanog udara našao je samo tri slučaja značajnih razlika u korist Bobath-a, ali 11 u korist alternativa. Autori su zaključili da terapeuti trebaju svoje metode lečenja temeljiti na „smernicama zasnovanim na dokazima, prihvaćenim pravilima motoričkog učenja i biološkim mehanizmima funkcionalnog oporavka, a ne na preferenciji terapeuta prema bilo kojem imenovanom terapijskom pristupu“. U ovom pregledu je istaknuto da se Bobath pristup u nekim evropskim zemljama smatra „zastarelim“ i zbog toga se više ne uči.
U 2018. godini, velikim istraživanjem pregleda intervencija gornjih udova nakon moždanog udara ustanovljeno je da postoje značajni pozitivni efekti na terapije kod ograničenja i izvršenja specifičnih zadataka kod dodatne upotrebe biofeedback-a i električne stimulacije. Međutim, zaključili su da upotreba Bobath terapije nije bila uključena.
U Velikoj Britaniji, NHS-ov pregled rehabilitacije moždanog udara od strane profesora Tisona zaključio je da "snaga dokaza da su funkcionalni treninzi i treninzi snage efikasni, dok Bobath ne ukazuje da je potrebna promena paradigme u fizioterapiji moždanog udara u Velikoj Britaniji ... .. sve je teže opravdati nastavak upotrebe Bobath koncepta ili njegovih povezanih tehnika." Nedavno su profesori Tison i dr Mepsted napisali sveobuhvatne i kritičke kritike o Bobath / NDT metodama, teoriji i efikasnosti.
Nacionalne smernice za rehabilitaciju moždanog udara zasnovane na dokazima objavljene su za Englesku, Holandiju, Kanadu, Australiju i Novi Zeland; ali ni u jednom od njih nije preporučen Bobath pristup. Suprotno tome, Američka asocijacija za moždani udar zaključila je da 2016. iako efikasnost NDT / Bobath (u poređenju sa drugim pristupima lečenja) nije utvrđena da se i dalje „može smatrati“ kao mogućnost lečenja za pokretljivost. Ovo je, međutim, njihova najniža klasifikacija prihvatljivog tretmana. Njihove dve grupe sa najvišim preporukama („treba ih sprovesti“ i „razumno za obavljanje“) sadržale su različite tretmane za koje je bilo mnogo boljih dokaza. NDT / Bobath nije naveden kao opcija za rehabilitaciju ruku / šake. Takođe u 2016. godini, revidirane smernice RCP-a za moždani udar nisu pominjale Bobath / NDT, dok su preporučene mnoge alternative. Kao važno su naveli da ako tretman nije pomenut kao preporučen za lečenje, onda to znači da se ne preporučuje i ne treba ga finansirati. Oni su takođe naveli da terapeuti koji koriste takve metode moraju objektivno preispitati druge mogućnosti u svetlu dokaza koji podržavaju preporučene alternative. Nadalje, pacijente koji primaju takve intervencije treba obavestiti da je to van uobičajene prakse.
Bobath (NDT) pristup se takođe široko koristi kod dece sa cerebralnom paralizom (CP). Međutim, kada su efikasnost intervencija za lečenje CP pregledali Iona Novak i ostali zaključili su: „Shodno tome, ne postoje okolnosti u kojima bilo koji od ciljeva NDT-a ne bi mogao biti postignut efikasnijim tretmanom. Stoga je, na osnovu želje da se učini najbolje za decu sa cerebralnom paralizom, teško racionalizovati trajno mesto NDT-a u okviru kliničke nege “. Shodno tome, preporučili su „prestanak upotrebe sve popularnije NDT (Bobath metode)“.
Dihotomija između popularnosti i institucionalnog finansiranja ovog pristupa nasuprot negativnim nalazima većine nepristrasnih istraživanja kroz fokus grupe opravdana je uz obrazloženjee da fokus grupe možda nisu pogodne za neurorehabilitaciju. Ipak, veb lokacija britanskog Bobath Tutors asociacije citira manjinu fokus grupa koje podržavaju njihov pristup.
