Selektivna dorsalna rizotomija (SDR) je neurokirurška operacija na živcima koji ulaze u kralježničnu moždinu.
Opće informacije o SDR-u
Cilj SDR-a je poboljšati grube motoričke funkcije, posebno sposobnost hodanja, smanjujući spastičnost mišića. Operacija je prvi put izvedena 1908. godine, a 1980. je dalje nastavila razvijati od strane Dr. Peacock-a koji je bio odgovoran za uvođenje SDR-a u SAD. SDR je trenutno dostupan u velikom broju centara u SAD-u, Kanadi, Rusiji i Turskoj, ali samo je jedan centar u Engleskoj i Walesu redovito obavljao operaciju i objavio rezultate.
SDR uključuje identifikaciju živčanih korijena koji dolaze u kralježničnu moždinu iz mišića nogu i odrezivanje nekih od njih. Za pristup živčanim korijenima može se koristiti jedan od dva pristupa: prvi uključuje uklanjanje šest do osam sluznica (pristup na više razina); drugi - manje invazivni - pristup je uklanjanje i zamjena samo jedne ili dvije sluznice (pristup na jednoj razini). Preuređenje živčanih korijena prekida problematičan krug živčanih impulsa koji održava visok tonus mišića. Živčani korijeni mora se pravilno identificirati tijekom operacije korištenjem električne stimulacije. Ako se živčani korijeni prerežu za kožu, mjehur ili crijeva, pacijent može razviti ukočenost ili inkontinenciju (nemogućnost kontroliranja mišića) mjehura ili crijeva.
SDR je nepovratan, a odabir prikladne djece i mladih za podnošenje postupka je vrlo važan. Kirurška tehnika zahtijeva precizno utvrđivanje živčanih korijena i pažljivu identifikaciju korijenova koji će biti presječeni. U literaturi postotak presječenih živčanih korijena varira od 14% do 50%. Korijeni živaca koji se seku moraju biti od lumbalne razine – donja leđa 1 (L1) do sakralne razine - križa 2 (S2), iako neki kirurzi izbjegavaju rezanje korijena S2 kako bi smanjili rizik od inkontinencije.
Potencijalne komplikacije SDR-a mogu biti privremene ili trajne, a nakon toga se mogu pojaviti kifoskolioza (zakrivljenost kralježnice) ili spondilolisteza (iskliznuti kralješci). Kao i kod bilo koje druge nepovratne operacije, SDR treba primijeniti samo ako koristi nadmašuju potencijalne komplikacije. Većina djece i mladih koji su prošli SDR imali su spastičnu diplegičnu cerebralnu paralizu i, budući da je cilj operacije poboljšanje sposobnosti djeteta ili mlade osobe da hoda, većina je bila u sustavu klasifikacije motornih funkcija ( GMFCS razina II ili III).
Nakon SDR-a, većina djece i mladih osjeća slabost i mogu u početku izgubiti motoričke sposobnosti. Intenzivan period rehabilitacije je potreban nakon operacije. Puni učinci SDR-a možda se neće ostvariti u roku od jedne godine nakon operacije, a stalna potreba za fizikalnom terapijom je glavna obveza djeteta ili mlade osobe i njihove obitelji.
Procedura odabira za operaciju
Selektivna dorsalna rizotomija za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) operira se ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:
- Dokazi koji se odnose na SDR za spastičnost u cerebralnoj paralizi ukazuju na rizik od ozbiljnih, ali dobro prepoznatih komplikacija. Dokazi o učinkovitosti (odnosno, koliko dobro funkcioniše postupak u studijama u kojima je procijenjena) su adekvatni i postupak se može koristiti pod uvjetom da postoje normalni uvjeti za kliničko upravljanje i reviziju.
- Kao dio postupka, pristanak roditelja ili skrbnika koji treba biti obaviješteni da je postupak nepovratan i da SDR ponekad dovodi do pogoršanja sposobnosti hoda ili funkcije mjehura, ili do kasnijih komplikacija, uključujući deformitet kralježnice. Roditelji i skrbnici trebaju razumjeti da će biti potrebna dugotrajna fizikalna terapija (posebno fizioterapija) i njega nakon toga i da će biti potrebna možda dodatna operacija.
- Izbor pacijenata i njihovo liječenje treba provoditi multidisciplinarni tim s posebnom obukom i stručnošću uzimajući u obzir stupanj spastičnosti kod pacijenata s cerebralnom paralizom i pristupom cijelom spektru mogućnosti liječenja. Tim obično uključuje fizioterapeuta, pedijatra i kirurga, svi sa specijalizacijama u svojim područjima.
Detalji o tome kako je provedena studija
Kako su utvrđene smjernice za SDR
Grupa za izradu uputa za SDR (GSG) je prvotno razmatrala SDR u kombinaciji s fizikalnom terapijom u usporedbi s fizikalnom terapijom bez SDR-a (s ili bez drugih intervencija) kod djece i mladih koji imaju spastičnost, s ili bez drugih motoričkih poremećaja (distonija, mišićna slabost ili koreoatetoza) kao rezultat neprogresivnog poremećaja mozga.
Strategija pretraživanja korištena za ovo uspoređivanje bila je ista kao strategija pretraživanja korištena tijekom razvoja Selektivne dorsalne rizotomije za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010). Stoga je GDG razmotrila sve dokaze utvrđene za uključivanje u Selektivnu dorsalnu rizotomiju zbog spastičnosti u cerebralnoj paralizi, kao i dokaze objavljene u novije vrijeme. U skladu s postupkom razvoja smjernica, razvijen je poseban protokol pregleda. Protokol pregleda identificirao je specifične populacije, intervencije (kombinacije SDR-a s drugim intervencijama kao što je fizikalna terapija) i ishode na kojima će se temeljiti odluke u vezi s kliničkom i troškovnom učinkovitošću SDR-a. Proces preispitivanja postupka se dalje razlikovao od procesa korištenog u Selektivnoj dorsalnoj rizotomiji za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) po tome što je GRADE pristup korišten za ocjenjivanje kvalitete dokaza uključenih u pregled smjernica, i tumačenje GDG-a dokaza i formulacija preporuka bila je izričito povezana sa ocijenjenim dokazima. Konkretno, pregled smjernica bio je fokusiran na dokaze najbolje kvalitete i tako je obuhvatio samo perspektivne komparativne studije i serije slučajeva koji su uključivali više od 200 djece ili mladih. Suprotno tome, selektivna dorsalna rizotomija za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) uključivala je dokaze iz malih neusporednih studija i retrospektivnih komparativnih studija. U usporedbi sa selektivnom dorsalnom rizotomijom za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010), GDG je dao prioritet dodatnim rezultatima za razmatranje, uključujući aktivni raspon pokreta (AROM). GDG je također razmatrao ishode mjerene u različitim točkama praćenja (na primjer 6 mjeseci, 9 mjeseci, 12 mjeseci i 24 mjeseca) odvojeno, umjesto združenih rezultata u svim vremenskim točkama. Ovaj pristup može razlikovati privremene i trajne (ili neposredne i naknadne) ishode.
Klinička učinkovitost SDR-a kod djece i mladih s spastičnošću uzrokovanom neprogresivnim poremećajem mozga
Za ovu temu korišteno je sedam studija (Abbott 1992; Buckon 2004b; Engsberg 2006; Kim 2001; McLaughlin 1998; Steinbok 1997; Wright 1998). Studije su razmatrale dva uspoređivanja (SDR plus fizikalna terapija, nasuprot samo fizikalnoj terapiji i SDR plus fizikalna terapija nasuprot ortopedskoj [meko tkivo] kirurgiji i fizikalnoj terapiji), mada su dvije studije bile neusporedive. Tri paralelno nasumično (random) kontrolirana ispitivanja (RCT;McLaughlin 1998; Steinbok 1997; Wright 1998) i jedna nenasumično (non-random) odabrana prospektivna studija (Engsberg 2006) uspoređivali su SDR plus fizikalnu terapiju s samo fizikalnom terapijom.
Ukupno 90 djece i mladih, od kojih je svako imao diplegiju, bilo je uključeno u tri RCT-a (kontrolne grupe za istraživanje). Jedan RCT je uključivao djecu u dobi od 3 do 7 godina (Steinbok 1997), drugi je uključivao djecu i mlade u dobi od 3 do 18 godina (McLaughlin 1998), a preostala studija nije precizirala dobnu skupinu sudionika (prosječna dob bila je 4 godine i 10 mjeseci; Wright 1998). Nenasumična prospektivna studija (Engsberg 2006) predstavila je rezultate za 84% (65/77) djece i mladih sa spastičnom diplegičnom cerebralnom paralizom (GMFCS nivo I, II ili III) i 40 djece i mladih bez invaliditeta koji su bili uključeni u studiju. Prosječna dob djece i mladih bila je 9,0 (standardna devijacija [SD] 5,3) godine u grupi SDR plus fizikalna terapija i 9,7 (SD 4,5) godina u samo grupi fizikalne terapije.
Dva RCT-a su prijavila da je sve operacije SDR-a obavljao isti kirurg (McLaughlin 1998; Vright 1998). Dva istraživanja su provodila rizotomije od L2 do S2 (Steinbok 1997; Vright 1998), a druga istraživanja su provodila rizotomije od L1 do S2 (McLaughlin 1998). Postotci dorsalnih korijenova bili su: 58% za L2 do S1 i 40% za S2 (Steinbok 1997); U prosjeku 50% svakog dorsalnog korijena (Vright 1998); i 26% (raspon od 14% do 50%) od L1 do S2 (McLaughlin 1998). Nenasumična prospektivna studija provela je rizotomije od L1 do S2 odstranjujući oko 65% korijena (Engsberg 2006).
Slične količine i vrste fizikalne terapije (konkretno fizioterapije) obje su skupine primile u jednom RCT-u (Steinbok 1997). Primijenjene tehnike uključuju pasivne pokrete, jačanje i neurorazvojni tretman (NDT - kao na primjer Bobath). U obje skupine za liječenje bile su naglašene vježbe nošenja tereta. Fizioterapeuti nisu bili upoznati s tim da se provodi istraživanje. U drugom RCT-u (Vright 1998) svi sudionici su primili slične vrste fizikalne terapije, ali oni koji su bili podvrgnuti SDR-u plus fizikalnoj terapiji imali su veći intenzitet liječenja tijekom 6-tjednog postoperativnog boravka radi poboljšanja snage u trupu i donjim ekstremitetima. Tehnike fizikalne terapije koje su se koristile u obje skupine za liječenje u ovom RCT-u uključivale su: opseg pokreta; jačanje kroz funkcionalne aktivnosti; omogućavanje normalnih uzoraka pokreta i posturalne kontrole; stojeće i aktivnosti vezane za hod; i rad na finim motoričkim sposobnostima i funkcionalnim sposobnostima. U trećem RCT-u (McLaughlin 1998) opisane tehnike su bile manje detaljno opisane, ali je izvješteno da su bile prilagođene potrebama djeteta ili mlade osobe. Izvješteno je da su korištene tehnike primjerene za djecu i mlade koji prolaze SDR, a fizioterapeuti u zajednici dokumentirali su 20 različitih kategorija liječenja.
U nenasumičnoj prospektivnoj studiji, grupa SDR plus fizikalna terapija primala je seanse fizikalne terapije u svojim rodnom gradovima četiri puta tjedno tijekom 8 mjeseci nakon otpusta. Tretmani su zatim smanjeni na tri puta tjedno tijekom dodatnih 12 mjeseci. Grupa koja je primala samo fizikalnu terapiju primala je isti broj sesija fizikalne terapije. Liječenje u obje skupine bilo je fokusirano na trup i donje ekstremitete, na jačanje i na funkcionalne aktivnosti. Podaci o obračunu korišteni su za potvrđivanje da su obje skupine primile slične količine fizikalne terapije (Engsberg 2006). Staratelji su bili maskirani kako bi im tretmani bili dodijeljeni u dva RCT-a (Steinbok 1997; Vright 1998), ali ne i u drugom (McLaughlin 1998). U sve tri studije ispitivači ishoda bili su maskirani u dodjeli tretmana. Jedan RCT (Vright 1998) izvijestio je da su procjenitelji mogli napraviti razliku između skupina za liječenje, ali oni nisu bili uključeni u pružanje njege sudionicima. Djeca i mladi u obje skupine u nenasumičnoj prospektivnoj studiji bili su slični u početnoj mjeri za dob, spol, težinu, razinu GMFCS i status hodanja, i svi su ocijenjeni kao prikladni kandidati za SDR. Detalji o procesu angažiranja, kriteriji za uključivanje i isključenje i osnovne kliničke procjene izneseni su u članku (Engsberg 2006).
Rezultati su prijavljeni za 6 mjeseci u jednom RCT-u, 9 mjeseci u jednom RCT-u, 12 mjeseci u dva RCT-a i 24 mjeseca u jednom RCT-u. Sva tri RCT-a koristila su rezultate modificirane Ashworthove skale (MAS) za procjenu tonusa i prijavila su rezultate mjerenja bruto motorne funkcije (GMFM). Jedan RCT izvijestio je o opsegu pokreta, a jedan o hodanju.
Nisu pronađeni dokazi za skaliranje postignuća (GAS), pedijatrijsku procjenu inventara invaliditeta (PEDI), prihvatljivost i podnošljivost (kako su to prijavili dijete ili mlada osoba ili njihov roditelj ili staratelj) ili Upitnik za zdravlje djeteta (CHQ) za kvalitetu života. Nijedan od RCT-a nije prijavio stopu smrtnosti. U jednom RCT-u (McLaughlin 1998) prijavljeni su bolovi u leđima i donjim ekstremitetima i mokraćni problemi putem upitnika o štetnim efektima koji su istražitelji davali svaka 3 mjeseca tijekom perioda praćenja od 24 mjeseca. Rezultati su prijavljeni nakon 8 mjeseci i 20 mjeseci u nenasumičnoj prospektivnoj studiji (Engsberg 2006). Jedno nenasumično prospektivno istraživanje (Buckon 2004b) usporedilo je SDR plus fizikalnu terapiju sa ortopedskom (meka tkiva) kirurgijom i fizikalnom terapijom. Dvadeset i pet djece sa spastičnom diplegijom (dobna skupina 4–10 godina; prosječna starost 71,3 mjeseca) i njihovi roditelji pozvani su da biraju između SDR i operacija mekih tkiva nakon što su dobili informacije o oba postupka. Izvještava se da su ortopedski kirurg i neurokirurg koji je obavljao postupke bili u kliničkoj ravnoteži u odnosu na njihove procjene o učinkovitosti liječenja.
Kriterij za odabir na temelju kojeg su provedene studije
Kriteriji za izbor SDR-a bili su:
- dob 4–10 godina
- pretežno spastički poremećaj
- dobra kontrola trupa
- kontrakture donjih udova ispod 10 stupnjeva
- u stanju izolirati pokrete donjih udova
- mogućnost za fizikalnu terapiju (tri ili četiri puta tjedno)
- povijest prijevremenosti
- bez značajne ataksije, atetoze ili skolioze
- dobra otpornost na gravitaciju donjih udova
- ambulantno sa ili bez pomoćnih naprava
- suradljiv/a
Kriteriji za uključivanje u operaciju mekih tkiva su:
- kinematička disfunkcija
- dokaz dinamičkog ograničenja pokreta i spastičnosti na statičkom pregledu koji bi imao koristi od produženja, oslobađanja ili prebacivanja mišića i tetiva
Roditeljima je dana brošura, savjeti kirurga i prilika da razgovaraju s fizioterapeutima i drugim liječnicima, te su dobili pomoć u pronalaženju objavljenih članaka kako bi se informirali a zatim donijeli odluku. Roditelji su se vratili mjesec dana nakon prvotne procjene da odgovore na preostala pitanja i da obavijeste kliničko osoblje o odluci obitelji. Osamnaest obitelji odabralo je SDR, a ostalih sedam odabralo je operaciju mekih tkiva. Djeca iz skupine SDR imala su prosječnu dob od 71,3 mjeseca; 17 su bili ambulantni pacijenti u zajednici (11 bez i šest s pomoćnim napravama), a jedan je bio kućni pacijent (GMFCS razina I, n = 3; razina II, n = 8; razina III, n = 7). Djeca iz skupine operacije mekih tkiva imala su prosječnu dob od 78,6 mjeseca; šest su bili ambulantni pacijenti u zajednici (tri bez i tri s pomoćnim napravama), a jedan je kućni pacijent (GMFCS razina I, n = 2; razina II, n = 2; razina III, n = 4). Većina ortopedskih zahvata koja su izvedena bila su otpuštanje i produženje, mada je dvoje djece također imalo osteotomije. Sudionici su primili poslijeoperacijsku fizikalnu terapiju koja je bila standardna za intervenciju koju su primili. Funkcionalni ishodi su procijenjeni korištenjem mjera bruto motorne performanse (GMPM), GMFM i PEDI na početku i 6 mjeseci, 12 mjeseci i 24 mjeseca nakon operacije. Dva slučaja (Abbott 1992; Kim 2001) izvijestila su neizravne dokaze o poslijeoperacijskim i dugoročnim mokraćnim problemima, poslijeoperacijskom ileusu, skoliozi i subluksaciji kuka kod djece i mladih koji su podvrgnuti SDR-u. Jedna serija slučajeva obuhvaćala je djecu i mlade u dobi od 2 do 13 godina (Kim 2001), a druga nije prijavila dobnu skalu sudionika (Abbott 1992).
Selektivna dorsalna rizotomija plus fizikalna terapija nasuprot samo fizikalnoj terapiji
Smanjenje spastičnosti i optimizacija pokreta
Sva tri RCT-a identificirana za uključivanje koristila su MAS rezultate za procjenu tonusa na laktu, kuku, koljenu i gležnju i ukupni tonus. Rezultati su procijenjeni na 6 i 12 mjeseci (Vright 1998), na 9 mjeseci (Steinbok 1997) i na 12 i 24 mjeseca (McLaughlin 1998). Raspon kretanja mjerio se na 9 mjeseci (Steinbok 1997), dok su AROM i pasivni raspon kretanja (PROM) mjerili se na 6 mjeseci i 12 mjeseci (Vright 1998), a AROM je mjerio se na 8 mjeseci i 20 mjeseci u nenasumičnoj prospektivnoj studiji (Engsberg 2006).
Dokazi za selektivnu dorsalnu rizotomiju i fizikalnu terapiju u usporedbi s samo fizikalnom terapijom kod djece s diplegijom; procjena tonusa i pokreta zglobova prikazana je u sljedećoj tablici:
Prema istraživanjima u okviru AROM skale, rezultati su sljedeći:
Prema MAS skali situacija izgleda ovako:
Dok su prema PROM-u izmjerene sljedeće vrijednosti:
Činjenice o SDR-u - Selektivna dorsalna rizotomija plus fizikalna terapija nasuprot samo fizikalnoj terapiji
Smanjenje spastičnosti i optimizacija pokreta
Rotacija karlice
Što se tiče rotacije karlice, jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je, u usporedbi s početnom vrijednošću došlo do smanjenja AROM-a nakon 8 i 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s promjenama kod onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovih nalaza nije mogla potvrditi. (VRLO MALA RAZLIKA).
Nagib karlice
Što se tiče nagiba karlice, jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je, u usporedbi s početnom vrijednošću, došlo do smanjenja AROM-a nakon 8 i 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s poboljšanjem i nema promjena u odnosu na one koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovih nalaza nije mogla potvrditi. (VRLO MALA RAZLIKA) Autori su izvijestili da je smanjenje AROM-a kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koja su primila samo fizikalnu terapiju statistički značajno tek nakon 20 mjeseci, ali ne i nakon 8 mjeseci (prema srednjim vrijednostima uspoređenih rezultata po skupinama).
Zglobovi kuka
Što se tiče zglobova kuka, jedno RCT izvijestio je da je, u usporedbi s početnim stanjem, nakon 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju postojalo statistički značajno smanjenje tonusa (procijenjeno korištenjem MAS rezultata) u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (SREDNJA RAZLIKA) Jedan RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do smanjenja AROM u ekstenziji kukova u prvih 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s povećanjem onih koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistička značajnost ovih nalaza nije bilo moguće potvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Isti RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja AROM u ekstenziji kukova nakon 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koja su primila samo fizikalnu terapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije bilo moguće potvrditi. (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvijestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među skupinama za liječenje nisu statistički značajne.
Ekstenzija ili fleksija kuka
Jedna nenasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je, u usporedbi s početnim vrijednostima, došlo do većeg poboljšanja AROM-a u fleksiji ili ekstenziji kuka nakon 8 i 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistička značajnost ovih nalaza nije bilo moguće potvrditi. (VEOMA MALA RAZLIKA) Autori su izvijestili da je porast AROM-a kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju bio statistički značajan nakon 20 mjeseci, ali ne i nakon 8 mjeseci (srednja vrijednost usporedbe rezultata po grupama). Jedno RCT izvijestio je da je, u usporedbi s početnim stanjem, kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju statistički značajno poboljšan opseg pokreta u zglobu kuka nakon 9 mjeseci, u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju. (VELIKA RAZLIKA) Jedno RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja PROM-a u ekstenziji kuka nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi. (SREDNJA RAZLIKA)
Zglobovi kolena
Što se tiče zglobova kolena, jedno RCT je pružio dokaz da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do smanjenja tonusa u zglobu kolena (procijenjenog korištenjem MAS) tijekom 6 i 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s promjenama kod onih koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla potvrditi (SREDNJA PROMJENA) Autori su izvijestili da je smanjenje tonusa kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s djecom koja su primala samo fizikalnu terapiju bilo statistički značajno nakon 6 i 12 mjeseci (srednja usporedna ocjena u grupama). Jedno RCT izvijestio je da je, u usporedbi s početnim stanjem, bilo statistički značajno smanjenje tonusa (procijenjenog korištenjem MAS rezultata) u 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju. (SREDNJA RAZLIKA)
Ekstenzija koljena
Jedno RCT je pružio dokaz da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do poboljšanja AROM-a u ekstenziji koljena nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s pogoršanjem kod onih koji su primali samo fizikalnu terapiju, a veće poboljšanje se dogodilo nakon 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovih nalaza nije mogla potvrditi (SREDNJA RAZLIKA) Autori su izvijestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima među grupama za liječenje nisu statistički značajne. Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja AROM-a u fleksiji ili ekstenziji koljena nakon 8 i 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako statistička značajnost ovih nalaza nije mogla potvrditi (MALA RAZLIKA) Autori su izvijestili da razlike u srednjim krajnjim rezultatima u grupama za liječenje nisu statistički značajne.
Jedno RCT pružilo je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do malog poboljšanja u PROM-a u ekstenziji koljena nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju, iako se statistička značajnost tih nalaza nije mogla odrediti (SREDNJA RAZLIKA). Isto RCT pružilo je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja u PROM-a u ekstenziji koljena nakon 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju, iako se statistička značajnost tog nalaza nije mogla odrediti (SREDNJA RAZLIKA). Autori su izvijestili da razlike u prosječnim konačnim rezultatima među skupinama tretmana nisu bile statistički značajne. Jedno RCT pružilo je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do smanjenja poplitealnog kuta nakon 6 mjeseci i 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s poboljšanjima kod onih koji su primili samo fizioterapiju, iako se njihova statistička značajnost nije mogla odrediti (SREDNJA RAZLIKA). Daljnji detalji nisu prijavljeni u vezi poplitealnog kuta. Autori su izvijestili da razlike u prosječnim konačnim rezultatima među skupinama tretmana nisu bile statistički značajne.
Opseg pokreta u zglobu kolena
Jedno RCT izvijestio je da je, u usporedbi s početnim stanjem, bilo statistički značajno poboljšanje opsega pokreta u zglobu kolena nakon 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju. (VELIKA RAZLIKA) Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do većeg smanjenja AROM fleksije koljena pri iniciranom kontaktu nakon 8 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju, iako se statistička značajnost ovih nalaza nije mogla utvrditi. (MALA RAZLIKA) Ista nasumična prospektivna studija pružila je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do smanjenja AROM fleksije koljena pri iniciranom kontaktu nakon 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s poboljšanjem kod onih koji su primili samo fizioterapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla utvrditi. (MALA RAZLIKA) Autori su izvijestili da razlike u prosječnim krajnjim rezultatima među skupinama za liječenje nisu statistički značajne.
Zglob gležnja
Što se tiče zgloba gležnja, jedno RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do smanjenja tonusa na zglobu gležnja (procijenjeno pomoću MAS-a) nakon 6 mjeseci i 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla utvrditi (SREDNJA PROMJENA). Autori su izvijestili da je smanjenje tonusa kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju statistički značajno nakon 6 mjeseci i 12 mjeseci (prosječna ocjena rezultata u skupinama). Jedno RCT izvijestio je da je, u usporedbi s početnom vrijednošću, došlo do poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja nakon 6 i 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa smanjenjem funkcije kod onih koji su primali samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (SREDNJA RAZLIKA). Autori su izvijestili da razlike u prosječnim konačnim rezultatima među skupinama za liječenje statistički značajne.
Dorzifleksija gležnja ili plantarfleksija
Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaz da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksiji nakon 8 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa promjenama kod onih koji su primali samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovih nalaza nije mogla biti utvrđena (MALA RAZLIKA). Ista studija pružila je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksiji nakon 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa onima koji su primali samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovih nalaza nije bila moguća utvrditi (MALA RAZLIKA). Autori su izvijestili da razlike u prosječnim konačnim rezultatima među skupinama za liječenje nisu statistički značajne. Jedno RCT izvijestio je da je, u usporedbi s početnim stanjem, poboljšanje opsega pokreta u zglobu kolena već nakon 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa onima koja su primila samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovih nalaza nije mogla biti određena (SREDNJA RAZLIKA).
Jedno nenasumično prospektivno istraživanje pružilo je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksiji pri prvom kontaktu nakon 8 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa promjenama kod onih koji su primali samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (MALA RAZLIKA). Ista nasumična prospektivna studija pružila je dokaze da su, u usporedbi s početnim stanjem, poboljšanja AROM u dorzifleksiji gležnja ili plantarfleksija pri početnom kontaktu nakon 20 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju bila ista kao i kod onih koji su primali samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (MALA RAZLIKA). Autori su izvijestili da razlike u prosječnim konačnim rezultatima među skupinama za liječenje nisu statistički značajne.
Ekstenzija stopala
Ista studija pružila je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do većeg smanjenja ekstenzije stopala nakon 8 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa onima koja su primala samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (MALA RAZLIKA). Nakon 20 mjeseci došlo je do smanjenja ekstenzije stopala kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa poboljšanjem onih koji su primali samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (MALA RAZLIKA). Autori su izvijestili da razlike u prosječnim krajnjim rezultatima među skupinama sa tretmanima nisu bile statistički značajne tokom 8 mjeseci, ali su se statistički značajno razlikovale nakon 20 mjeseci.
Dorzifleksija gležnja sa ispruženim koljenom
Jedan RCT pružio je dokaz da je, u usporedbi s početnim vrijednostima, došlo do većeg poboljšanja PROM-a kod dorzifleksije gležnja sa ispruženim koljenom nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s djecom koja su primila samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (SREDNJA RAZLIKA). Isti RCT pružio je dokaz da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do poboljšanja PROM-a kod dorzifleksije gležnja sa ispruženim koljenom nakon 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s djecom koja su primila samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (SREDNJA RAZLIKA). Autori su izvijestili da su razlike u prosječnim konačnim rezultatima među skupinama za liječenje bile statistički značajne nakon 6 i 12 mjeseci. Što se tiče ukupnih MAS-ovih rezultata, jedan RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja tijekom 6 mjeseci (SREDNJA RAZLIKA) i nakon 12 mjeseci (NIZ) kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koja su primila samo fizioterapiju. Nakon 24 mjeseca, djeca koja su primala SDR plus fizioterapiju pokazala su poboljšanje ukupnih MAS rezultata u usporedbi s promjenama kod onih koji su primali samo fizioterapiju (SREDNJA RAZLIKA). Statistička značajnost nije mogla biti utvrđena za nijedan od ovih triju nalaza. Autori su izvijestili da razlike u prosječnim krajnjim rezultatima u grupama za liječenje nisu bile statistički značajne nakon 6 mjeseci, ali su bile statistički značajne nakon 12 i 24 mjeseca.
Optimizacija funkcije
Ležanje i kotrljanje (GMFM-A)
U vezi s GMFM-A (ležanje i kotrljanje), jedno RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, bilo manje poboljšane funkcije (procijenjene putem GMFM-88) nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (SREDNJE). Autori su izvijestili da razlika u prosječnim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Što se tiče GMFM-A (ležanja i kotrljanja), jedno RCT pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do manjeg poboljšanja funkcije (procijenjene putem GMFM-88) u 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizioterapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (SREDNJE). Autori nisu izvještavali o statističkoj značajnosti razlike u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama ili o razlici u prosječnoj promjeni početnih vrijednosti u grupama za liječenje.
Dva RTC-a su prijavila rezultate za GMFM-A (procenjeno korišćenjem GMFM-88) tokom 12 mjeseci. Jedan RTC izvijestio je da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do smanjenja funkcije kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi s poboljšanjem od onih koji su primili samo fizioterapiju koja nije bila statistički značajna. (NIZ) Drugi RTC pružio je dokaze da je, u usporedbi sa početnom vrijednošću, došlo do poboljšanja funkcije kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa onima koji su primili sam fizioterapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla utvrditi (MALO). Autori drugog RTC-a izvijestili su da razlika u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Jedan RTC izvijestio je da su, u usporedbi sa osnovnim nivoom, rezultati GMFM-88 za ležanje i kotrljanje u periodu od 24 mjeseca niži kod djece koja su primala SDR plus fizioterapiju u usporedbi sa onima koji su primili samo fizioterapiju, i to nije bilo statistički značajno (SREDNJE).
Sjedenje (GMFM-B)
U vezi s GMFM-B (sjedenje), jedno RCT pružio je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do većeg poboljšanja funkcije (procijenjeno pomoću GMFM-88) nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla utvrditi (SREDNJE). Autori su izvijestili da razlika u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Dva RCT-a su prijavila rezultate za funkciju (procijenjenu pomoću GMFM-88) tijekom 12 mjeseci. Obje RCT-a izvijestila su da su, u usporedbi s početnom vrijednošću, postignuta veća poboljšanja u položaju kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koja su primila samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RCT nisu bili statistički značajni i nije se mogla utvrditi statistička značajnost nalaza za drugi RCT. (MALO) Autori drugog RCT-a izvijestili su da razlika u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna.
Puzanje i klečanje (GMFM-C)
Jedno RCT izvijestio je da su, u usporedbi s početnim stanjem, rezultati GMFM-88 za stajanje nakon 24 mjeseca niži kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako ta razlika nije statistički značajna (SREDNJE).
Stajanje (GMFM-D)
U pogledu GMFM-D, jedno RCT pružilo je dokaze da su, u usporedbi s početnim nivoom, rezultati GMFM-88 za stajanje nakon 6 mjeseci bili veći kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla utvrditi (SREDNJE). Autori su izvijestili da je razlika u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama statistički značajna. Jedno RCT pružilo je dokaz da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja funkcije (procijenjeno korišćenjem GMFM-a, verzija nije navedena) nakon 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako se statistička značajnost ovog nalaza nije mogla utvrditi (SREDNJE). Autori nisu izvijestili o statističkoj značajnosti razlike u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama ili o razlici u prosječnoj promjeni od početnih vrijednosti za grupe liječenja.
Dva RCT-a su izvijestila o rezultatima za funkciju (procijenjenu pomoću GMFM-88) tijekom 12 mjeseci. Oba RCT-a izvijestila su da su, u usporedbi s početnim vrijednostima, postignuta veća poboljšanja u položaju kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RCT nisu bili statistički značajni i nije se mogla utvrditi statistička značajnost nalaza za drugi RCT (MALO). Autori drugog RCT-a izvijestili su da razlika u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Jedno RCT izvijestilo je da su, u usporedbi s početnim nivoom, rezultati GMFM-88 za stajanje nakon 24 mjeseca niži kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako ta razlika nije statistički značajna (SREDNJE).
Hodanje, trčanje i skakanje (GMFM-E)
Što se tiče GMFM-E, jedno RCT pružio je dokaz da je, u usporedbi s početnom vrijednošću, došlo do većeg poboljšanja funkcije (procijenjeno korišćenjem GMFM-88) nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistička značajnost ovog nalaza nije mogla biti utvrđena (SREDNJE). Autori su izvijestili da razlika u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Jedno RCT pružio je dokaz da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do većeg poboljšanja funkcije (procijenjeno korišćenjem GMFM-a, verzija nije prijavljena) nakon 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statističku značajnost ovog nalaza nije bilo moguće utvrditi (SREDNJE). Autori nisu izvijestili o statističkoj značajnosti razlike u prosječnim krajnjim rezultatima u tretiranim grupama ili o razlici u prosječnoj promjeni od početnih vrijednosti u grupama za liječenje.
Dva RCT-a su prijavila rezultate za funkciju (procijenjena korišćenjem GMFM-88) tijekom 12 mjeseci. Obje RCT-a su izvijestila da su, u usporedbi s početnim stanjem, veća poboljšanja u hodanju, trčanju i skakanju kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RCT nisu bili statistički značajni i nije se mogla utvrditi statistička značajnost nalaza za drugi RCT. (MALO) Autori drugog RCT-a izvijestili su da je poboljšanje funkcije kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju statistički značajno (srednja usporedna ocjena u grupama). Jedno RCT izvijestio je da su, u usporedbi s početnim stanjem, rezultati GMFM-88 za hodanje, trčanje i skakanje u razdoblju od 24 mjeseca viši kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako ta razlika nije bila statistički značajna. (SREDNJE)
Ukupni rezultati prema GMFM-88
Što se tiče ukupnih rezultata prema GMFM-88, jedno RTC pružio je dokaze da je u usporedbi s početnom vrijednošću postojalo veće poboljšanje funkcije (procijenjeno korišćenjem GMFM-88) nakon 6 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao biti utvrđen. (SREDNJE) Autori su izvijestili da razlika u srednjim konačnim rezultatima u tretiranim grupama nije statistički značajna. Jedno RTC pružio je dokaze da je, u usporedbi s početnim stanjem, došlo do statistički značajnog poboljšanja funkcije (procijenjeno korišćenjem GMFM-a, verzija nije izvještena) nakon 9 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. (UMERENO) Dva RTC-a su prijavila rezultate za funkciju (procijenjenu korišćenjem GMFM-88) tijekom 12 mjeseci. Obje RTC-a su izvijestila da su, u usporedbi s početnim stanjem, postignuta veća poboljšanja funkcije kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju. Nalazi za prvi RTC nisu bili statistički značajni, ali su bili za drugi RTC. Ukupni rezultati za dva RTC-a nisu bili statistički značajni (VEOMA MALO) Autori drugog RTC-a su izvijestili da je poboljšanje funkcije kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju statistički značajno (srednja usporedna ocjena po grupama). Jedan RTC izvijestio je da su, u usporedbi s početnim stanjem, ukupni rezultati GMFM-88 u razdoblju od 24 mjeseca niži kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi sa onima koji su primili samo fizikalnu terapiju, iako ta razlika nije bila statistički značajna. (UMERENO).
Jedno nepristrano ispitivanje u perspektivi pružilo je dokaze da u usporedbi s početnim stanjem nije bilo razlike u poboljšanjima koja su uočena u oba tretmanska grupe u GMFM postocima tijekom 8 mjeseci, ali je nakon 20 mjeseci zabilježeno veće poboljšanje kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju. Statistički značaj ovih nalaza nije mogao biti utvrđen. (VEOMA MALO) Autori su izvijestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među tretmanskim grupama nisu statistički značajne.
Što se tiče hodanja, jedno Randomizirano kontrolirano istraživanje (ili RCT) pružilo je dokaze da u usporedbi s početnim stanjem postoji manje poboljšanje u vremenu hodanja od 60 sekundi nakon 6 mjeseci kod djece koja su primila SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovih nalaza nije mogao biti utvrđen. (SREDNJE) Isto RCT pružilo je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do poboljšanja vremena hodanja nakon 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koja su primala samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao biti utvrđen. (UMERENO) Autori su izvijestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među tretmanskim grupama nisu statistički značajne.
Jedno nepristrano ispitivanje pružilo je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do povećanja brzine hodanja nakon 8 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao biti utvrđen. (VEOMA MALO) Ista nepristrana prospektivna studija pružila je dokaze da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do većeg poboljšanja brzine hodanja nakon 10 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao biti utvrđen. (SREDNJE) Autori su izvijestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među tretmanskim grupama nisu statistički značajne.
Jedno Randomizirano kontrolirano istraživanje (ili RCT) izvijestilo je da je u usporedbi s početnim stanjem došlo do manjeg poboljšanja brzine hodanja nakon 12 mjeseci kod djece koja su primala SDR plus fizikalnu terapiju u usporedbi s onima koji su primali samo fizikalnu terapiju, iako statistički značaj ovog nalaza nije mogao biti utvrđen. (SREDNJE) Autori su izvijestili da razlike u srednjim konačnim rezultatima među tretmanskim grupama nisu statistički značajne.
Neželjeni efekti
Nijedna studija nije prijavila stopu smrtnosti.
Iako je jedan RTC i jedna studija slučajeva procijenila bol u leđima kao ishod, klinička važnost rezultata nije bila jasna, jer studije nisu izvijestile jesu li rezultati isključili bol u leđima koji se rutinski javlja u prvim nekoliko tjedana ili tjedana nakon bilo koje vrste operacije leđa. (SREDNJE) Bolovi u donjim ekstremitetima prijavljeni su kod manje djece i mladih iz grupe SDR plus fizikalna terapija u usporedbi s grupom koja je radila samo fizikalnu terapiju tijekom perioda praćenja od 24 mjeseca. (SREDNJE) Studija slučajeva izvijestila je da su svi 208 pacijenata doživjeli kratkotrajni postoperativni bol u leđima koji je tijekom tri dana dobro kontroliran primjenom intravenskog fentanila.
Učestalost dugotrajnih bolova u leđima bila je 3,4% (7/208) kod djece i mladih koji su bili podvrgnuti SDR plus fizikalnoj terapiji. (VEOMA MALO) Dva slučaja su prijavila ishode koji se odnose na probleme s mokraćnim putem (disfunkcija mokraćnog kanala). Kod obe studije slučaja, 7,2% (33/458) djece koja su bila podvrgnuta SDR plus fizikalnoj terapiji doživjela je postoperativno zadržavanje mokraće. (VEOMA MALO) RTC je prijavio prolazno zadržavanje mokraće kod jednog od 14 djece koji su bili podvrgnuti SDR plus fizikalnoj terapiji, i to je riješeno do četvrtog poslijeoperativnog dana; nije prijavljen nijedan slučaj u grupi koja je samo za fizikalnu terapiju. (SREDNJE).
Jedna studija slučajeva izvijestila je da je 0,4% djece (1/250) koji su bili podvrgnuti SDR plus fizikalnoj terapiji imalo potrebu za kateterizacijom 18 mjeseci nakon operacije. (VEOMA MALO) Još jedna studija slučajeva izvijestila je da je 1% (2/208) djece koja su bila podvrgnuta SDR plus fizikalnoj terapiji doživjela dugotrajnu urinarnu inkontinenciju. (VEOMA MALO) Jedan RTC izvijestio je da je troje od 21 djeteta i mladih iz grupe SDR plus fizikalna terapija doživjelo jedan urinarni neželjeni događaj svaki tijekom 24-mjesečnog perioda praćenja, u usporedbi s nijednim događajem među 17 djece i mladih u grupi samo za fizikalnu terapiju (SREDNJE) Jedna studija slučajeva prijavila je stopu incidencije od 1,2% (3/250) za postoperativni prolazni ileus nakon SDR plus fizikalna terapija. (VEOMA MALO)
Jedna studija slučajeva prijavila je stopu skolioze kod djece nakon operacije SDR primenom laminektomije (L1 do S1) ili laminoplastike (L1 do L5) i posledične gornje sakralne laminektomije; 8,6% (5/58) djece i mladih razvilo je skoliozu posle laminektomije, a 1,3% (2/150) razvilo je skoliozu posle laminoplastike. (VEOMA MALO)
Oba slučaja ispitala su ishode koji se odnose na dislokaciju kuka. Jedno istraživanje je objavilo da je 2,4% (6/250) djece i mladih razvilo dislokaciju kuka što zahteva osteotomiju za derotaciju varusa. U drugoj studiji, 1% (2/208) djece i mladih razvilo je progresivnu migraciju kuka i zahtevalo je ortopedsku operaciju.
Selektivna dorzalna rizotomija plus fizikalna terapija nasuprot ortopedskim operacijama (mekih tkiva)
Jedno nenasumično komparativno istraživanje uporedilo je efekte SDR-a i ortopedske hirurgije (mekih tkiva) tokom 6, 12 i 24 meseca koristeći PEDI domene samo-nege, mobilnosti i socijalne funkcije u okviru funkcionalnih skala pružanja veština i nege. U poređenju sa početnim stanjem, postojali su dokazi da je došlo do većih poboljšanja koja nisu statistički značajna kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su primila ortopedsku hirurgiju za većinu procena funkcije u 6, 12 i 28 mesecu. Međutim, bilo je većih poboljšanja kod dece koja su primila ortopedsku hirurgiju u poređenju sa onima koja su primala SDR i fizkalnu terapiju za ocenu domena za negu, skalu pomoći staratelja, u 12 meseci i skalu domena socijalne funkcije, skalu pomoći staratelja, na 6 meseci. Ovi nalazi nisu bili statistički značajni. (VEOMA MALO)
Ista studija je takođe uporedila efekte SDR i ortopedske hirurgije (mekih tkiva) tokom 6 meseci, 12 meseci i 24 meseca korišćenjem GMFM-88 alata za procenu. Što se tiče rezultata GMFM-A, nije bilo promena od početne vrednosti za decu koja su primila SDR i fizikalnu terapiju ili za decu koja su primila ortopedsku operaciju jer su sva deca u početnoj meri mogla da obavljaju zadatak ležanja i kotrljanja. (VEOMA MALO) U pogledu rezultata GMFM-B i GMFM-C bilo je dokaza da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većih poboljšanja u sedenju i puzanju i klečenju koji nisu statistički značajni u dobi od 6, 12 i 28 meseci kod dece koja su primila SDR i fizikalna terapija u poređenju sa onima koji su primili ortopedsku hirurgiju. (VEOMA MALO)
U pogledu rezultata GMFM-D, postojali su dokazi da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do smanjenja stojeće funkcije koja nisu bila statistički značajna u 6, 12 i 28 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili ortopedsku hirurgiju. (VEOMA MALO)
Što se tiče rezultata GMFM-D, bilo je dokaza da je, u poređenju sa početnom vrednošću, manja poboljšanja u stojećoj funkciji kod 6, 12 i 28 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su bila na ortopedskoj operaciji. Ovi nalazi nisu bili statistički značajni. (VEOMA MALO)
U vezi sa rezultatima GMFM-E, postojali su dokazi da je, u poređenju sa početnim stanjem, došlo do većih poboljšanja u hodanju, trčanju i skakanju u dobi od 6 i 28 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koji su primili ortopedsku hirurgiju , ali oni koji su sami primili ortopedsku operaciju pokazali su veće poboljšanje u hodanju, trčanju i skakanju sa 12 meseci u odnosu na decu koja su primala SDR i fizikalnu terapiju. Ovi nalazi nisu bili statistički značajni. (VEOMA MALO).
Što se tiče ukupnih rezultata GMFM-88, postojali su dokazi da je, u poređenju sa početnom vrednošću, došlo do većeg poboljšanja celokupne funkcije u 6 meseci kod dece koja su primala SDR i fizikalnu terapiju u poređenju sa onima koja su bila na ortopedskoj operaciji. Međutim, sa 12 i 28 meseci, oni koji su primili samo ortopedsku operaciju pokazali su veće poboljšanje ukupnih rezultata GMFM-88 u 12 meseci od dece koja su primila SDR i fizikalnu terapiju. Nijedan od ovih nalaza nije bio statistički značajan. (VEOMA MALO)
Zdravstvena ekonomija
Nijedna ekonomska procena SDR-a nije identifikovana u pretrazi literature koja je vodila kao smernicu za ovo razmatrano pitanje. Savetodavni odbor za interventne postupke NICE (IPAC) koji je razvio selektivnu dorzalnu rizotomiju za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) imao je pristup neobjavljenoj disertaciji koja je predstavljala pilot ekonomsku analizu SDR-a u Velikoj Britaniji (Edvards 2010). Analiza troškova iz disertacije navedena je ovde (dalji detalji predstavljeni su u Poglavlju 11).
Klinički dokazi identifikovani u vezi sa SDR-om uključivali su kratkoročne i srednjoročne ishode (to jest ishode merene do 24 meseca) za dva poređenja lečenja: SDR plus fizikalna terapija nasuprot fizikalnoj terapiji; i SDR plus fizikalna terapija nasuprot ortopedskoj hirurgiji (operacija mekog tkiva). U upoređivanju SDR plus fizikalne terapije sa samo fizikalnom terapijom, zabeleženo je statistički značajno smanjenje tonusa u zglobovima donjih ekstremiteta, dok nije zabeležena statistički značajna razlika za vremenski hod, analizu koraka, optimizaciju funkcije, pojedinačne dimenzije GMFM-a ili ukupni GMFM rezultati. U poređenju SDR plus fizikalne terapije sa operacijama mekog tkiva, nisu pronađeni dokazi koji se odnose na smanjenje spastičnosti ili optimizaciju pokreta (ovo nije isto što i identifikovanje dokaza bez razlike). Međutim, za optimizaciju funkcije, identifikovani dokazi ne pokazuju statistički značajne razlike u pojedinim domenima PEDI, pojedinačnim dimenzijama GMFM-a ili ukupnim GMFM rezultatima.
Troškovi SDR-a su otprilike 30.000€ i to uključuje troškove povezane sa 7 nedelja bolničke bolničke rehabilitacije (Edvards 2010). Kako nisu dostupni dugoročni podaci o dugoročnom ishodu (to jest rezultati izmereni nakon 24 meseca i, po mogućnosti, u odraslom životu), nije moguće utvrditi da li bi početno smanjenje tonusa prijavljeno u kliničkim dokazima dovelo do klinički važnih dugoročnih koristi. Provođenje analize isplativosti zahteva procene dugoročnih rezultata, poput poboljšanja u kvalitetu života. Jedina statistički značajna korist prijavljena u kliničkim dokazima pregledanim za ovu smernicu bilo je smanjenje tonusa u zglobovima donjih ekstremiteta. Međutim, GDG nije bio u mogućnosti da to razmatra na klinički važno dugoročno poboljšanje funkcije koje bi predstavljalo povećanje kvaliteta života. Na osnovu dostupnih kratkoročnih i srednjoročnih kliničkih rezultata, SDR se ne može reći da je isplativ u pogledu NICE praga od 25.000€ za spremnost plaćanja za kvalitetno prilagođenu životnu godinu (QALY).
Relativna vrednost zasnovana na razmatranim rezultatima
SDR je postupak namenjen smanjenju spastičnosti mišića i zbog toga se rezultati fokusiraju na promenu tonusa u relevantnim mišićima. Konkretno, GDG je želeo da zna da li smanjeni tonus rezultira poboljšanjem funkcije, uključujući sposobnosti deteta ili mlade osobe u pogledu nege i hodanja (poput brzine hodanja). Nezavisnost u svakodnevnim zadacima koji zahtevaju hodanje i stajanje smatrala se važnom. Mere izdržljivosti (razdaljina pređena u određenom vremenu) nisu navedene u dokazima koji su razmatrani.
Veliki deo dokaza izveštava o rezultatima u pogledu rezultata namenjenih merenju promena u mišićnom tonusu (na primer, rezultati Ashvorth-a) ili raspona pokreta za određeni zglob. GDG je smatrala ove nalaze daleko manje vrednim od onih koji se odnose na funkciju, nezavisnost ili kvalitet života jer su smatrali da je teško interpretirati izveštaje o rezultatima na klinički ili društveno značajan način.
Bol je simptom spastičnosti i prisustvo bola utiče na kvalitet života. GDG je smanjenje bola smatrao važnom merom ishoda.
Kako je SDR nepovratan postupak, rizici komplikacija hirurgije, uključujući nespecifične rizike (poput infekcije) povezane sa drugim vrstama hirurgije i specifične komplikacije seče korena dorzalnih nerava i obavljanje laminektomije, su kritični u odlučivanju i da li benefiti za dete ili mladu osobu mogu vremenom biti neznatne. GDG je smatrala da bi idealan dugoročni ishod bila mogućnost održavanja samostalnog hodanja u životu odraslih, ali dokazi koji su razmatrani nisu izveštavali o toj dužini praćenja.
Rezultati - razmatranje kliničkih koristi i šteta
Neka kratkoročna i srednjoročna poboljšanja motoričke funkcije, merena pojedinačnim dimenzijama ukupnih rezultata GMFM, bila su statistički značajna. Međutim, čak i za one dimenzije u kojima su takvi efekti pokazani (na primer GMFM-D (stajanje) ili ukupni rezultat GMFM-a) efekti nisu bili konzistentni ili održani tokom čitavog trajanja praćenja koje se razmatra u dokazima (6–24 meseca). GDG je smatrala da ako bi se uočena poboljšanja mogla održati kroz život odraslih, tada bi rezultati SDR bili klinički važni. Međutim, poboljšanjima je potrebno vreme da se pojave, a GDG je verovala da će se u prvih 6–12 meseci nakon postupka kvalitet života deteta ili mlade osobe i njihove porodice privremeno smanjiti zbog postoperativnih štetnih efekata operacije sama po sebi potreba za periodom bolničke fizikalne terapije i produženim periodom rehabilitacije koji sledi.
Kratkoročna i srednjoročna smanjenja spastičnosti i optimizacije pokreta demonstrirana poboljšanjem mišićnog tonusa ili raspona pokreta u zglobovima kuka, kolena i zgloba nisu bila konzistentna ili održana tokom svih trajanja praćenja koja se razmatraju u dokazima (6– 24 meseca).
Iako su rizici smrtnosti posle operacije mali, potencijalne posledice su ozbiljne. Decu i mlade, kao i njihove roditelje i staratelje, treba obavestiti o rizicima kako bi mogli donositi prave odluke. GDG je uočila razlike u tehnikama izlaganja korena dorzalnih nerva (laminektomija) i razmotrila da li bolje izlaganje smanjuje rizik od oštećenja korena s kože, mokraćnog kanala ili creva. GDG je primetio da je u jednom objavljenom istraživanju laminektomija L1 do S1 povezana sa većom učestalošću postoperativne skolioze u odnosu na laminoplastiku L1 do L5 praćenu gornjom sakralnom laminektomijom.
Već postojeće skraćivanje mišića i deformacija kostiju mogu ometati postoperativnu rehabilitaciju i ograničiti poboljšanje motoričke funkcije. Ako se operacija odloži, dete ili mlada osoba će morati da se podvrgnu daljem periodu postoperativnog oporavka. Detetu ili mladoj osobi će biti možda potrebno do dve godine da se u potpunosti oporave od velike ortopedske hirurgije, pa treba razmotriti izvođenje ortopedske hirurgije pre ili istovremeno sa SDR-om.
Nenasumična studija koja je upoređivala SDR i ortopedsku operaciju (meko tkivo) nije pokazala značajne razlike između dve grupe lečenja u odnosu na bilo koji od prijavljenih rezultata. GDG je, međutim, primetio da su dokazi iz ove studije veoma niskog kvaliteta i zaključio da ne podržava preporuku da se ponudi operacija mekog tkiva umesto SDR, mada je GDG prepoznao da se SDR i ortopedska hirurgija mogu izvoditi uzastopno za neku decu i mlade.
SDR dugoročno ne izbegava potrebu za ortopedskim hirurškim zahvatima. Pojava skraćenja mišića, deformacija kostiju ili zglobova ili skolioza može prouzrokovati bol ili oslabiti funkciju i zato je važno da se detetu ili mladoj osobi nude redovni pregledi sve dok ne u potpunosti porastu (kada je rizik od novih ortopedskih komplikacija mnogo niži). Nakon što se dete ili mlada osoba podvrgnu SDR-u, epiduralni prostor se ukida i epiduralna anestezija tokom sledećih ortopedskih operacija ili tokom porođaja neće biti moguća.
GDG je smatrala da je rehabilitacija nakon SDR-a proces koji će se nastaviti sve dok dete ili mlada osoba ne odraste u potpunosti, pa zahteva, stoga, dugoročnu posvećenost deteta ili mlade osobe i njihove porodice ili staratelja. Možda će biti potrebe za daljim periodima intenzivne bolničke rehabilitacije koja uključuje fizioterapiju i upotrebu dodatnih ili različitih ortoza u poređenju sa periodom pre operacije. Postoperativna slabost mišića nogu je česta, a ciljani treninzi snage biće važna komponenta fizikalne terapije posle operacije. Ortoze i drugi prateći uređaji (poput okvira za hodanje) mogu biti potrebni da detetu ili mladoj osobi omogući vežbanje novih veština i stekne snagu i ravnotežu. GDG je prepoznala da deca i mladi ljudi mogu debljati nakon SDR-a i to može negativno uticati na rehabilitaciju i motoričku funkciju.
GDG je smatrala da bi bilo važno osigurati da obaveza preuzeta u cilju rehabilitacije nakon SDR-a neće negativno uticati na druge aspekte života deteta ili mladih (poput obrazovanja).
GDG je zaključila da, iako se može očekivati dugoročno smanjenje spastičnosti nakon SDR, nedostaju dokazi za dugoročno poboljšanje grube motoričke funkcije.
Razmatranje zdravstvene koristi i upotrebe resursa
GDG je smatrala da će visoki početni troškovi SDR-a biti opravdani samo ako se poboljšane motoričke funkcije zadrže u životu odraslih osoba (na primer, ako dete ili mlada osoba napreduju kroz jedan ili više nivoa GMFCS-a). Ili, ako se može pokazati klinički važno poboljšanje kvaliteta života nakon SDR-a, može se pokazati da je postupak isplativ čak i ako nema progresije u pogledu nivoa GMFCS.
GDG je takođe smatrala da bi dugotrajno smanjenje spastičnosti moglo smanjiti dugoročne potrebe za ciljanim resursima, kao što su fizikalna terapija, ortoze i oprema za mobilnost, a to bi moglo rezultirati značajnim uštedama troškova.
Kvalitet dokaza
Kvalitet dokaza za smanjenje spastičnosti i optimizacija kretanja kretao se od vrlo niskog do visokog. Kvalitet dokaza za poboljšanje funkcije takođe se kretao od vrlo niskog do visokog. Nijedan od dokaza nije se bavio dugoročnim ishodima (to jest, više od 24 meseca nakon operacije, a po mogućnosti kroz život odraslih). Intervencije i komparateri vrednovani u uključenim studijama varirali su u odnosu na:
- broj podeljenih nervnih korena i uključeni nivoi kičmenog segmenta (na primer, u jednom RTC-u podeljeno je prosečno samo 26% senzornih nervnih korena, što ne odražava postupak kako se preduzima trenutno)
- sadržaj komponenti fizikalne terapije intervencija i komparatora (u jednoj studiji su deca i mladi koji su prošli SDR dobili intenzivniji program inicijalne fizikalne terapije nego grupa fizikalne terapije samo).
Broj dece i mladih koji su bili uključeni u studije bio je mali i nisu preduzete analize podgrupa kojima bi se pokušali identifikovati kliničke karakteristike koje bi mogle biti povezane sa boljim rezultatima nakon SDR-a.
U formulisanju svojih preporuka, članovi GDG razmotrili su postojeće smernice sadržane u Selektivnoj dorzalnoj rizotomiji za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010). Konkretno, GDG je primetio važnost nege koju pruža multidisciplinarni tim sa specijalističkom obukom i ekspertizom u brizi o spastičnosti i sa pristupom celom spektru mogućnosti lečenja. Selektivna dorzalna rizotomija za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010) naglašava da bi SDR tim obično uključivao fizioterapeuta, pedijatra i hirurge, a svi imaju specifičnu obuku i stručnost. GDG je prepoznala da je trenutna praksa koordinacija svih aspekata kliničke nege dece i mladih koji imaju spastičnost i postojeće motoričke poremećaje i njihove rane mišićno-koštane komplikacije kao rezultat neprogresivnog poremećaja mozga kroz multidisciplinarne timove koji sadrže slične grupe zdravstveni radnici onima preporučenim u Selektivnoj dorzalnoj rizotomiji za spastičnost u cerebralnoj paralizi (NICE IPG 373, 2010). Grupa je preporučila da se, kao opšte načelo, briga o deci i mladima sa spastičnošću pruža u kontekstu mreže brige koja uključuje integrisani timski rad, dogovorene puteve nege i efikasnu komunikaciju.
Ključni zaključci
Prema iskustvu GDG, mnoga deca i mladi imaju ozbiljne poteškoće sa hodanjem zbog stepena spastičnosti koji je prisutan, kao i drugih povezanih problema koji utiču na hodanje, kao što su slabost i loša selektivna kontrola motorike. GDG je prepoznala dugogodišnje znanje o neurofiziološkim procesima koji rezultiraju spastičnošću, uključujući teorijsku osnovu za očekivanje da SDR smanji mišićni tonus. Ograničeni raspoloživi dokazi pokazali su da SDR zaista smanjuje tonus, a GDG je prepoznala da nema razloga da sumnja da će se tonus naknadno povećati (tokom perioda godina), jer je postupak nepovratan. Međutim, nedostajalo je dokaza koji podržavaju bilo kakvu kliničku korist SDR-a u vezi sa optimizacijom funkcije. GDG je istaknuo dokaze koji ukazuju na korist u ovoj oblasti, posebno poboljšanja GMFM-D (stajanje) tokom 6 meseci i ukupni rezultat GMFM-a za 9 meseci (mada se ovi efekti nisu dosledno primetili u svim studijama niti su održavani u svim periodima praćenja i većina dokaza je bila slabog ili umerenog kvaliteta). Uopšte nisu pronađeni dokazi koji se odnose na kvalitet života.
GDG je zaključio da snažna preporuka da se ponudi SDR ne može biti podržana u nedostatku kvalitetnih dokaza o doslednom i trajnom (dugoročnom) poboljšanju većem od dve godine (na primer, u odraslom životu) u motoričkim funkcijama ili kontroli bola. Članovi GDG bili su svesni da anegdotski dokazi iz neobjavljene disertacije (Edvards 2010) sugerišu da u odgovarajuće odabranoj deci i mladima SDR može postići takve ishode, ali bili su mišljenja da su potrebna dodatna istraživanja, po mogućstvu sprovedena pomoću RTC-a ili uporednih opservacijskih studija za procenu kliničke i troškovne efikasnosti postupka u smislu dugoročnih rezultata.
Ipak, GDG je smatrao da raspoloživi dokazi, trenutna klinička praksa i postojeće NICE smernice podržavaju slabu preporuku za dalju kliničku upotrebu SDR-a kao lečenja za poboljšanje sposobnosti hoda kod odgovarajuće odabrane dece i mladih. Njegova odluka da uključi ovu preporuku zavisila je od upozorenja da su centri koji nude SDR učestvovali u nacionalnim aktivnostima prikupljanja informacija koje bi objedinjavanjem podataka o ishodu povećale ukupnu bazu znanja. GDG je razgovarao i usuglasio šest kliničkih kriterijuma za identifikaciju dece i mladih kojima SDR može biti ponuđen u okviru istraživanja:
- jako veliki tonus (čista spastičnost)
- dobra snaga mišića nogu
- ravne noge i minimalno skraćivanje mišića
- dobra selektivna kontrola motorike u nogama
- dobre kognitivne veštine
- da ne bude pretežak/ška
GDG je smatrala da je klinički obrazac predstavljen kombinacijom šest kriterijuma najverovatnije prisutan kod dece i mladih sa cerebralnom paralizom koji imaju bilateralnu spastičnost koja utiče na nogu i koji su u nivou GMFCS I, II ili III. GDG je smatrala da mogući funkcionalni dobitak kod dece i mladih na nivou GMFCS I nije dovoljan da nadvlada rizike od komplikacija, pa ne bi preporučio razmatranje SDR-a za decu i mlade u ovoj grupi. Međutim, verovalo se da će deca i mladi ljudi na nivou GMFCS II ili III verovatno uspeti da dobiju kliničku korist od poboljšanih sposobnosti hoda kroz SDR. Stoga je GDG preporučio da se SDR razmotri za decu i mlade u nivou GMFCS II ili III i prioritetno je daljim istraživanjima efikasnosti i sigurnosti SDR u ovoj grupi dece i mladih. GDG je takođe u svojim istraživačkim preporukama naglasio važnost fizikalne terapije (posebno fizioterapije) kao dodatnog lečenja za poboljšanje šansi za uspešan ishod nakon SDR-a, jer je to odražavalo trenutno dostupne dokaze.
Prema GDG-u, SDR je verovatnije da će biti efikasan ako se proceni da je spastičnost glavni faktor koji ometa kretanje. Ako su slabost, distonija, loša kontrola motora ili deformacije mišićno-koštanog sastava glavni uzročnici oštećenja motora, tada je SDR mnogo manje verovatno da će biti efikasan. Loša selektivna kontrola motorike i distonija neće poboljšati SDR i značajno će uticati na sposobnost deteta ili mlade osobe da se koristi od fizikalne terapije tokom rehabilitacije. Mišićna slabost može postati očigledna odmah nakon SDR-a i detetu ili mladoj osobi biće potrebna pojačana intenzivna fizioterapija.
Nisu pronađeni dokazi koji bi podržavali upotrebu SDR-a kod teže pogođene dece, kod dece sa jednostranom spastičnošću koja pogađa nogu, ili kod dece i mladih koji imaju spastičnost kao posledica povrede glave. GDG je priznao da kod teže pogođene dece i mladih bol od spastičnosti utiče na kvalitet života i korišćenje SDR-a za smanjenje spastičnosti čak i kad ne postoji verovatnoća da će poboljšana funkcija biti opravdana nakon što se razmotre ili koriste drugi tretmani. Međutim, smatra se da su dostupni dokazi nedovoljni za preporuku SDR-a u ovom kontekstu bez dodatnih istraživanja.
GDG je primetio da teška skolioza može otežati izvođenje SDR-a. GDG je takođe primetio da će dislokacija kuka, osim ako se hirurški ne popravi pre SDR-a, smanjiti efikasnost postupka i otežati postoperativnu rehabilitaciju (jer dete ili mlada osoba mogu biti u bolovima, a sedenje i stajanje može biti teško).
Period postoperativne rehabilitacije postavlja značajne zahteve prema detetu ili mladoj osobi i njihovoj porodici ili staratelju. Redovno obezbeđivanje fizikalne terapije u trajanju do dve godine nakon obavljanja SDR-a može predstavljati poteškoće kada deca i mladi žive u geografski udaljenim predelima. Fizikalni terapeuti će se možda morati dosta oslanjati na roditelje deteta ili mlade osobe i ostale članove porodice ili staratelje koji će nadgledati vežbe, a to bi moglo imati uticaja na porodični život, uključujući kvalitet života roditelja i brata/sestre. Deca i mladi sa spastičnošću i postojećim teškoćama u učenju ili oštećenjem senzora mogu imati poteškoća u suočavanju sa rehabilitacionim programima, a to bi trebalo da pažljivo razmotre roditelji i staratelji pre nego što pristanu na lečenje. Dalja istraživanja bi stoga trebala razmotriti praktične situacije života dece i mladih koja su prošla SDR i njihove roditelje ili staratelje i kako se zdravstvene usluge mogu razviti kako bi podržale porodice u raznim okolnostima.
GDG je prepoznala da je SDR jedna od brojnih opcija lečenja dece i mladih i naglasila da zdravstveni radnici mogu radije da razmotre lečenje sa nižim rizikom od štetnih efekata. Alternativni tretmani mogu uključivati injekcije BoNT-A ili ITB. Međutim, ITB se uglavnom razmatra za decu i mlade sa težim invaliditetom od onih koji su podvrgnuti SDR-u i nisu pronađeni dokazi koji bi omogućili poređenje kliničkih koristi i štete SDR-a sa onima od ITB-a. Ipak, SDR je nepovratan, pa bi svi koji su uključeni u donošenje odluka o tome da li da odaberu SDR prvo trebali osigurati da je procedura odgovarajuća za pojedinačno dete ili mladu osobu.
GDG je prepoznala da deca i mladi i njihovi roditelji ili staratelji možda žele da istraže sve raspoložive mogućnosti lečenja. Uprkos SDR-u koji se u SAD-u koristi od 1980-ih, i više od 1.000 dece i mladih koji su prošli postupak u jednom centru, nema dobrog kvaliteta dokaza da postupak rezultira klinički važnim poboljšanjima motoričke funkcije koja su održana tokom nekoliko godina. GDG je bila svesna da se SDR odvija u nekoliko drugih zemalja tokom posljednjih 30 godina (uključujući Australiju, Kanadu, Japan, Rusiju, Tursku i Južnu Afriku). Deca koja mogu hodati s pomagalima za hodanje pre navršenih 10 godina mogu izgubiti tu sposobnost u tinejdžerskim godinama zbog debljanja ili daljeg skraćivanja ili slabosti mišića. Dostupni dokazi ne identifikuju može li se sprečiti gubitak sposobnosti hodanja SDR-om. Važno je da deca i mladi koji razmatraju SDR i njihovi roditelji ili staratelji budu svesni nedostataka dokaza.
